Vacinação contra Hepatite A (Experiência da Argentina) PEHV/CEVS/SES-RS

VÍRUS DA HEPATITE A Vírus RNA, não capsulado. Família Picornavírus. Um único sorotipo com várias cepas. É excretado através das fezes (transmissão fecal-oral). Pode persistir nas fezes e no solo por longos períodos. É resistente a baixo pH e ao calor (60º C por 60 minutos) tanto quanto ao congelamento, mas se inativa a 81º C por 10 minutos. PEHV/CEVS/SES-RS

Quadro clínico Incubação: da exposição ao início da doença clinicamente aparente (15-45 dias). Fase prodrômica: sintomas inespecíficos (3-10 dias). Fase ictérica: colúria, icterícia, acolia/hipocolia (2-3 semanas). Convalescência: recuperação do estado geral (2 sem até 1 ano). PEHV/CEVS/SES-RS

Formas clínicas: Forma típica Formas atípicas: Hepatite Colestática: colestase. Hepatite Recidivante: reaparecimento dos sintomas 4-15 semanas após a recuperação inicial. Hepatite Prolongada: persistência da elevação das enzimas hepáticas após 3 meses. Hepatite Fulminante: dano hepático grave, com necrose extensa. PEHV/CEVS/SES-RS

HEPATITE A A infecção pelo VHA leva a uma resposta imune celular que envolve a imunopatogênese da infecção, com a indução de dano hepático. Apesar do provado tropismo do VHA pelo fígado, ele não é citopático. A lesão hepática ocorre através da ativação de células T citolíticas multiespecíficas. PEHV/CEVS/SES-RS

INFECÇÃO PELO VHA A infecção geralmente ocorre através da ingestão de comida ou líquidos contaminados com o VHA. Ele penetra na mucosa intestinal onde aparentemente começa a se replicar nas criptas das células epiteliais intestinais, alcançando o fígado via sistema porta. O VHA se replica no fígado e então é lançado na bile e fezes e uma ínfima quantidade na corrente sanguínea. PEHV/CEVS/SES-RS

PORQUE É TÃO DIFÍCIL CONTROLAR A HEPATITE A? Período de incubação de aproximadamente 1 mês . Contagiosidade máxima antes do início dos sintomas (2 sem antes da fase ictérica). Forma assintomática, especialmente em menores de 6 anos. PEHV/CEVS/SES-RS

Segundo a OMS, as áreas de incidência da doença se classificam como: Endemicidade alta: os casos ocorrem nos primeiros anos de vida, quando as crianças já perderam os anticorpos maternos. Maioria dos casos é assintomática. Baixo nível sócio-econômico. Vacinação não indicada. PEHV/CEVS/SES-RS

Segundo a OMS, as áreas de incidência da doença se classificam como: Endemicidade intermediária: os casos ocorrem em crianças pré-escolares e escolares. Aparecimento de surtos epidêmicos é habitual, geralmente a cada 5 – 10 anos . Coexistem crianças com nível sócio-econômico médio/baixo (fontes de infecção ativa) e alto (geralmente suscetíveis). 80% de positividade no anti-HVA IgG aos 25 anos de idade. Considerar a política de saneamento ambiental e a vacinação. PEHV/CEVS/SES-RS

Segundo a OMS, as áreas de incidência da doença se classificam como: Endemicidade baixa: casos ocorrem em adolescentes e adultos jovens, que chegam suscetíveis a essa faixa etária por condições sócio-econômicas mais favoráveis. 80% de positividade no anti-HVA IgG após os 50 anos de idade. O surgimento de surtos não é habitual e são adequadamente diagnosticados e controlados, evitando a disseminação do vírus. Vacinação dirigida apenas aos grupos de risco. PEHV/CEVS/SES-RS

Taxa de imunidade infantil estimada Taxa de imunidade infantil estimada. Cores mais escuras indicam uma taxa de exposição maior.

Taxa de suscetibilidade do adulto estimada Taxa de suscetibilidade do adulto estimada. Cores mais escuras indicam proporção maior de adultos em risco.

ARGENTINA População: 40.117.096 Densidade (2010):14,4 hab/Km² Taxa de mortalidade infantil(2010): 11,9x1000 Expectativa de vida: 77,5 anos Nascidos vivos (2012): 738.318 Regiões de baixa, intermediária e alta endemicidades. PEHV/CEVS/SES-RS

Antes da incorporação da vacina, a Hepatite A era responsável por 93% dos casos de hepatites virais na Argentina e era a principal causa de hepatite fulminante, sendo responsável por 20% dos transplantes hepáticos pediátricos. Dados Hospital Universitário Austral - Ivone Malla PEHV/CEVS/SES-RS

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PROPOSTA DE INCLUSÃO DA VACINA CONTRA HEPATITE A NA ARGENTINA Visão da Sociedade de Pediatria da Argentina, Comitê Nacional de Infectologia, Grupo de trabalho de Hepatologia (5 de maio de 2004). Propostos 3 esquemas de vacinação PEHV/CEVS/SES-RS

ESQUEMA A: 2 doses a partir de 1 ano de idade, com 6 meses de intervalo Esquema comprovado como efetivo. 1ª dose com proteção de aprox. 100%, sendo a 2ª dose importante pata manter a imunidade por mais tempo. A vacinação com 1 ano de idade fornece proteção grupal e atua diminuindo os reservatórios (em Israel diminuiu a incidência em todas as faixas etárias). Maior custo. PEHV/CEVS/SES-RS

ESQUEMA B: 1 dose única com 1 ano de idade Diminuição de custos. A 2ª dose tem como função a persistência dos anticorpos, porém a ampla circulação do vírus da hepatite A facilitaria essa ação, atuando como um reforço natural. Ampla experiência no manejo de surtos, nos quais se usa somente uma dose. Esquema vacinal ainda não era utilizado em nenhum país. Quando as coortes vacinadas forem em número importante e a circulação viral for diminuída, uma 2ª dose será importante. PEHV/CEVS/SES-RS

ESQUEMA C: 2 doses, aplicadas aos 12 meses e na idade de ingresso escolar A 1ª dose dá imunidade ao grupo de 1 ano, a 2ª atuaria dando imunidade ao grupo que tinha maior incidência da doença na Argentina naquele momento. O intervalo das doses poderia ser de até 5 anos, sem interferir na imunogenicidade. Esquema não incorporado em outros países. Maior custo. PEHV/CEVS/SES-RS

CONCLUSÕES DO COMITÊ As medidas mais efetivas para controlar a infecção pelo VHA na comunidade, assim como também para outros agravos de transmissão fecal-oral, são a melhoria das condições sanitárias tais como a disponibilidade de água potável, adequada preparação dos alimentos e eliminação correta das excretas. A possibilidade da utilização da vacina contra a hepatite A pode complementar as medidas anteriores. PEHV/CEVS/SES-RS

CONCLUSÕES DO COMITÊ Naquele momento, a Argentina era um país de endemicidade intermediária com focos de alta endemicidade e alguns pontos de baixa endemicidade. Sugerida a introdução da vacina, preferencialmente em 2 doses, mantendo a utilização da vacina nos casos de surto. O aumento do gasto social na Argentina com a introdução da vacina contra hepatite A no calendário nacional, em relação aos custos diretos e indiretos da doença, demonstrava ser custo-efetivo. PEHV/CEVS/SES-RS

Adaptado do pronunciamento da Sra Adaptado do pronunciamento da Sra. Carla Vizzotti, do MS/Argentina, em 12/04/12. “Precisamos levar em consideração a situação sócio-econômico financeira do país, que estava saindo de uma crise. Naquele momento a dose da vacina contra a hepatite A teria um custo de 17 dólares e a compra de 2 doses não era possível para a Argentina. Decidiu-se então aplicar a monodose pela hipótese técnica de alta eficácia obtida nos controles de surtos e foi uma decisão inovadora, a qual não havia relato de experiência anterior”. PEHV/CEVS/SES-RS

Impacto da vacinação A Argentina iniciou a vacinação contra a hepatite A em junho de 2005 com uma única dose em crianças de 12 meses de idade. Atingiu uma cobertura de 95% em todo o território argentino com importante diminuição da doença, em todas as faixas etárias de todas as regiões do país. PEHV/CEVS/SES-RS

Modificado de Vacchino. Editorial de Medicina de Buenos Aires de 2012.

Conclusões da estratégia Argentina (apresentada por Jorge Gonzalez, do Instituto Nacional de Doenças Infecciosas da Argentina, em Brasília em março de 2014) 95% de resposta imunológica 30 dias após a monodose da vacina. Alta cobertura vacinal desde o início da estratégia. Queda impressionante da prevalência da doença. Análise a longo prazo sendo realizada. Se necessário, será realizada uma segunda dose em alguns anos. PEHV/CEVS/SES-RS

Vacinação contra Hepatite A (Perspectivas para o Brasil) PEHV/CEVS/SES-RS

OMS-2007

Para o Brasil, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) estima que ocorram 130 casos novos/ano por 100 mil habitantes e que mais de 90% da população maior de 20 anos tenha tido exposição ao vírus e o país é considerado área de risco para a doença.   PEHV/CEVS/SES-RS

MS/BR Inquérito nacional das hepatites virais - estimativa da prevalência para a exposição à infecção pelo VHA, (conjunto das capitais do Brasil), foi de 39,5%. O percentual de expostos ao VHA na faixa etária de 5 a 9 anos foi de 27% e de 44,1% para o grupo de 10 a 19 anos. Aumento do número de indivíduos suscetíveis à doença. Estudo de custo-efetividade, mostra importante impacto da epidemiologia da doença na infância, podendo levar a redução de 64% no número de casos ictéricos de hepatite A aguda, 59% no número de mortes e 62% dos anos de vida perdidos em decorrência da doença. PEHV/CEVS/SES-RS

As vacinas contra a hepatite A têm sido disponibilizadas comercialmente desde a década de 1990 e há dois tipos, inativada e viva atenuada. A primeira vacina hepatite A inativada foi produzida a partir de um vírus hepatite A propagado em cultura de células, em seguida purificada e inativada por exposição à formalina.   As vacinas contra a hepatite A inativadas provaram estar entre as mais imunogênicas, seguras e bem toleradas. Todas são semelhantes em termos de proteger as pessoas contra o vírus e seus efeitos colaterais. Aproximadamente 100% das pessoas desenvolvem níveis protetores de anticorpos contra o vírus no prazo de um mês após uma única dose da vacina. PEHV/CEVS/SES-RS

Apesar da recomendação de esquema de duas doses para garantir eficácia a longo prazo, estudos de imunogenicidade têm demonstrado que mais de 90% das crianças apresentam títulos de anticorpos protetores após uma única dose da vacina e a adoção de uma dose única tornaria o programa de vacinação contra a hepatite A ainda mais econômico. O Ministério da Saúde introduzirá no calendário nacional de vacinação esta vacina para crianças a partir de 12 meses até menores de 2 anos (1 ano, 11 meses e 29 dias). PEHV/CEVS/SES-RS

MS/BR Previsão 2º semestre/2014. Idade: 12 meses. Esquema proposto: 1 dose. Introdução escalonada com o objetivo de formar em médio prazo uma coorte de indivíduos vacinados. Permanecem as indicações dos CRIE. PEHV/CEVS/SES-RS

Reforça-se que a introdução desta vacina foi possível mediante a política adotada pelo Governo brasileiro em fortalecer o complexo industrial da saúde, ampliando a capacidade de produção de vacinas no país. A tecnologia envolvida é resultado de acordo de transferência entre o Ministério da Saúde, por meio das Secretarias de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos - SCTIE e Vigilância em Saúde - SVS e o laboratório produtor Merck Sharp & Dohme Farmacêutica, que vai transferir gradualmente para Laboratório farmacêutico Público: Instituto Butantan – IB, a tecnologia e a fórmula do princípio ativo deste imunobiológico. A transferência completa de tecnologia, com produção da vacina hepatite adsorvida hepatite A (inativada) 100% nacional, está prevista para 2018. Para a aquisição deste imunobiológico o Ministério da Saúde investiu R$ 108,8 milhões para a compra de 5,6 milhões de doses. PEHV/CEVS/SES-RS

Danielle Müller Programa Estadual para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais/RS hepatites@saude.rs.gov.br (51) 3901-1094