Laboratório de Neurocirurgia Serviço de Neurocirurgia SBN/MEC S135 Preceptor: Dr: João Fabrício Palheta CRM RQE:5616 Eletrocardiograma normal

A vetorcardiograma é um método de registro das forças eletromotrizes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão de vetores instantâneos.

O ECG normal 1.Surgimento dos vetores de despolarização e repolarização A - Anatomia cardíaca O coração é um órgão muscular divido em 4 câmaras: átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo. Na topografia anatômica real, as câmaras direitas não estão exatamente à direita, mas sim, à direita e à frente, enquanto que as câmaras esquerdas não estão exatamente à esquerda, mas sim, à esquerda e atrás.

Num corte transversal do tórax na altura do coração, na direção de frente para trás, a primeira estrutura vista é a parede livre do VD; a seguir vem o septo interventricular e, por último, a parede livre do VE.

Devido ao fato explicado anteriormente, tem-se que o septo inter ventricular encontra-se quase paralelo ao plano frontal e, para o estudo do ECG, o septo representa a parede anterior do coração. B - Células marca-passo e sistema de condução cardíaco No coração normal existem grupos de células que possuem a capacidade de produzir o impulso cardíaco. Para que esta onda de despolarização possa atingir todas as células musculares do coração, é necessário o “sistema de condução”, no qual o impulso caminha com grande velocidade.

No coração existem vários grupos de células marca-passo, mas o grupo capaz de mandar ondas de despolarização numa frequência maior é que comanda o ritmo cardíaco. Nos corações normais esse grupo está localizado no nódulo sinusal e, por esse motivo, o ritmo cardíaco normal é chamado Ritmo Sinusal. A cada batimento cardíaco as células marca-passo do nódulo sinusal mandam uma onda de despolarização. Esta onda é conduzida pelo sistema de condução a todo o coração. Quando ela alcança as células musculares cardíacas, provoca a contração muscular e quando alcança as outras células marca- passo, inibe-as.

O sistema de condução cardíaco compreende:

-A despolarização do AD (Átrio Direito) ocorre por contiguidade e a onda é levada ao AE (Átrio Esquerdo) através do fascículo de Bachmann. (Portanto, o AD é ativado um pouco antes do AE e isto terá importância para estudarmos as sobrecargas atriais); - Depois dos átrios ativados o impulso chega ao nódulo AV, onde tem sua velocidade diminuída cerca de 100x. (Este retardo da velocidade de condução é essencial para dar tempo dos átrios se esvaziarem e preencherem os ventrículos na última fase da diástole ventricular); - Após passar pelo nódulo AV, o impulso entra no feixe de His novamente com grande velocidade e se divide aos ramos direito e esquerdo, e destes para os fascículos e fibras de Purkinje, para chegar às células musculares.

C - Célula muscular cardíaca A onda de despolarização chega até a célula cardíaca, onde vai provocar a contração muscular. Mas como isto ocorre? Por meio da troca de polaridade da membrana celular e liberação de cálcio armazenado. Depois da contração vai ocorrer o relaxamento da fibra muscular e também a nova troca de polaridade.

D - Despolarização As células musculares em repouso são ditas polarizadas porque possuem a somatória das cargas predominantemente negativas no meio intracelular. Com a onda de despolarização, ocorrem alterações da membrana e da permeabilidade dela a determinados íons, que vão entrar na célula e inverter a polaridade, tornando-a predominantemente positiva no meio intracelular. A esta inversão dá-se o nome de despolarização.

E - Vetor de despolarização dos átrios e ventrículos Quando estudamos os vetores de despolarização dos átrios, estudamos o vetor resultante dos átrios direito e esquerdo. Da mesma forma, quando os ventrículos são estudados, os vetores considerados são os resultantes da despolarização e repolarização do VD e VE. Considerando a despolarização dos átrios, tem-se que primeiro despolariza-se o AD e logo depois, o AE

No caso dos ventrículos, as primeiras porções a serem despolarizadas são as porções do septo interventricular (parede anterior do coração para o ECG). Em seguida, despolarizam-se as paredes livres do VE e VD e, por fim, as bases. F - Surgimento da onda P e do complexo QRS Com o surgimento do eletrocardiógrafo (máquina capaz de captar e registrar os vetores de despolarização e repolarização), surge a inscrição, no papel, da onda P, do complexo QRS e da onda T

A onda P é formada pela captação do vetor resultante de despolarização dos átrios e representa a contração muscular dos átrios. O complexo QRS é formado pela captação do vetor resultante de despolarização dos ventrículos e representa a contração muscular dos ventrículos. A onda T é formada pela captação do vetor resultante de repolarização dos ventrículos e representa o relaxamento muscular dos ventrículos.

2. Registro eletrocardiográfico O eletrocardiógrafo é um aparelho capaz de captar os vetores gerados pela despolarização e repolarização dos átrios e dos ventrículos A colocação dos eletrodos segue padronização internacional.

O papel usado para inscrição das ondas do ECG é um papel milimetrado, sendo que a cada 5mm há uma marcação com uma linha mais escura. Observando a inscrição da onda no papel milimetrado, tem-se que em cada milímetro na abscissa deve ser analisada a duração da onda e, na ordenada, a amplitude da onda. O papel corre no aparelho a uma velocidade de 25mm/s. Deste modo, cada 1mm na abscissa corresponde à duração de 0,04 segundos ou 40 milissegundos (ms). Já na ordenada, a inscrição padrão n determina que cada 1,0mV do vetor ocupe 10mm. Com isso, cada 1mm na ordenada corresponde à amplitude de 0,1mV.

3. Derivações eletrocardiográficas Os vetores são captados pelos eletrodos do aparelho eletrocardiográfico. Estes eletrodos formam as derivações, sendo retas que unem eletrodos negativo-positivo (no caso dos eletrodos bipolares, como, por exemplo, D1, D2 e D3) ou unem os eletrodos unipolares ao centro de projeção (como, por exemplo, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6).

A - Plano frontal O plano frontal é representado pelas derivações chamadas clássicas ou dos membros. Estas derivações são obtidas colocando-se 4 eletrodos: - 1 no braço direito; - 1 no braço esquerdo; - 1 na perna direita; - 1 na perna esquerda. A máquina alterna a positividade de cada eletrodo e, desse modo, elabora as diferentes derivações.

O eletrodo colocado na perna direita funciona como fio terra. As derivações clássicas formam um sistema de retas separadas por ângulos de 30º. Logo, o estudo de um vetor cardíaco nestas derivações permite a determinação do ângulo deste vetor no plano frontal. Convencionou-se que estes ângulos seriam positivos no sentido horário, parando de D1 e parando na extremidade oposta desta mesma derivação. No sentido anti-horário os ângulos recebem o sinal negativo.

B - Plano horizontal O plano horizontal é representado pelas derivações chamadas precordiais. Estas derivações são todas unipolares e sua obtenção é feita com a colocação dos eletrodos nas seguintes posições: - V1: eletrodo colocado no 4º espaço intercostal à borda esternal direita; - V2: eletrodo colocado no 4º espaço intercostal à borda esternal esquerda; - V3: eletrodo colocado na metade de uma linha traçada entre V2 e V4; - V4: eletrodo colocado no 5º espaço intercostal à linha hemiclavicular esquerda; - V5: eletrodo colocado no mesmo nível de V4 à linha axilar anterior; - V6: eletrodo colocado no mesmo nível de V4 à linha axilar média.

4. O Eletrocardiograma normal A - Características da onda P A onda P representa a despolarização dos átrios – a contração atrial. Esta onda é resultado da ativação do AD e do AE. Conforme já descrito, a inscrição do AD é mais precoce do que a do AE, de modo que a configuração da onda P aparece como exposto na Figura a seguir. Com relação aos parâmetros normais da onda P tem-se: - Duração: ≤2,5mm ou 100ms; - Amplitude: ≤2,5mm ou 0,25mV; - Eixo: entre 0 e 90º no plano frontal e isodifásica ou pouco à frente no plano horizontal; - Configuração: arredondada, podendo possuir entalhes menores que 40ms.

B - Características do complexo QRS Definiu-se que todas as ondas que compuserem a despolarização dos ventrículos receberão o nome de complexo QRS, mesmo que esteja presente somente uma onda R, ou R/S. Os nomes das ondas do complexo QRS obedecem à seguinte regra: -À 1ª deflexão negativa seguida de uma deflexão positiva dá-se o nome de onda Q ; - À 1ª deflexão positiva dá-se o nome de onda R; - A 1ª deflexão negativa após a positva chama-se onda S; - A 2ª deflexão positva tem o nome de onda R’; - À 2ª deflexão negativa seguida da positiva dá-se o nome de onda S’; - Se houver somente uma deflexão negativa, chama-se QS.

A seguir estão os parâmetros normais do complexo QRS: Duração: ≤2,5mm ou 100ms; Amplitude: nas derivações clássicas 5 a 20mm; nas precordiais 8 a 25mm; Eixo: entre -30º e 120º no plano frontal e para trás no plano horizontal; Configuração: variada conforme a derivação estudada.

C - Características da onda T A onda T representa a repolarização ventricular. A observação de seus parâmetros normais é feita juntamente com a observação do QRS da mesma derivação. Diferentemente da onda P e do complexo QRS, a onda T não tem referências importantes relacionadas à duração, amplitude ou eixo, sendo sua característica mais significativa a polaridade relacionada ao QRS e a configuração assimétrica

D - Intervalos e segmentos Um segmento é uma porção do eletrocardiograma que não contém uma onda, mas somente uma linha isoelétrica. Exemplo: segmento ST. Já um intervalo tem que, obrigatoriamente, conter uma onda. -Intervalo PR: é medido do início da onda P até o início do QRS. Contém a onda P e por isso é um intervalo. Corresponde ao tempo decorrido do início da despolarização atrial até o início da despolarização ventricular. Sua medida permite a avaliação da função do nódulo AV. -O intervalo PR reflete a condução do impulso dos átrios para os ventrículos. Valores normais 3 a 5mm ou 120 a 200ms.

- Intervalo QT: medido do início do QRS até o final da onda T. Como o intervalo QT varia com a frequência cardíaca, sua medição mais correta é feita corrigindo-se o QT pela FC através da seguinte fórmula: Nesta fórmula, temos o chamado QTC (QT corrigido), que tem como valor normal ser <450ms. - Segmento ST: medido do final do complexo QRS ao início da onda T. Sua análise mais importante é o nivelamento com a linha de base do ECG. Quando está desnivelado inferiormente, é dito infradesnivelamento do segmento ST (ocorre nos casos de angina instável e infarto do miocárdio). Quando está desnivelado superiormente, é dito supradesnivelamento do segmento ST (ocorre nos casos de infarto do miocárdio).

5. Análise do ECG de 12 derivações A - Analisar a derivação D2 longo A derivação D2 é bastante útil para tirar uma série de informações. Dessa maneira, a maior parte das máquinas faz automaticamente o D2 longo. Vendo esta derivação, podem ser tiradas 5 informações: - Determinação do ritmo: O ritmo sinusal é definido pela presença de onda P positiva em D2, seguida de complexo QRS e onda T; -Observar a regularidade ou irregularidade dos batimentos; observar a presença de batimentos extras. - Calcular a frequência cardíaca através da regra: FC = 1.500/mm entre 2 complexos QRS. - Características da onda P; - Características do PRi.

B - Derivações clássicas Determinar o eixo da onda P e do complexo QRS. A forma mais prática para a determinação do eixo normal é definir em qual quadrante se encontram a onda P e o QRS. Para achar o quadrante é preciso observar as derivações D1 e aVF. Se a onda P e o QRS forem predominantemente positivos em D1 e aVF, é porque estão entre 0º e 90º, ou seja, dentro da normalidade

Eixo Elétrico normal e desvios Entre -30º e 90º: O eixo é normal. Entre -30º e -90º: Desvio do eixo à esquerda. Entre 90º e 180º: Desvio do eixo à direita. Entre -90º e -180º: Desvio extremo do eixo.

1. Se o QRS em D1 e aVF é positivo, o eixo é normal. 2. Se em ambas derivações o QRS é negativo, o eixo tem um desvio extremo. 3. Se em D1 é negativo e em aVF é positivo, o eixo tem um desvio à direita. 4. Se o QRS é positivo em D1 e negativo em aVF, é necessário avaliar a derivação D2 – 4a. Se é positivo em D2, o eixo é normal. – 4b. Se é negativo em D2, o eixo tem um desvio à esquerda.

Nas derivações clássicas, ainda analisar o complexo QRS (largura; amplitude e morfologia); o segmento ST (deve estar nivelado à linha de base do ECG) e onda T (deve ser positiva em D1, D2 e aVF e assimétrica em todas as derivações). C - Derivações precordiais Analisar a onda P em V1 (pode ser bifásica, pouco positiva ou pouco negativa) e a progressão do QRS (onda r pequena em V1 crescendo até V6; onda S maior em V1 e diminuindo até V6). Nas derivações precordiais, analisar a largura e amplitude do complexo QRS; segmento ST (pode conter discreto desnivelamento em V1 e V2, principalmente em homens jovens) e onda T (assimétrica e obrigatoriamente positiva em V5 e V6)

o Qual ritmo? o Regular ou irregular? Tem Extrassístole? o Qual a frequência? FC = 1.500/mm entre 2 complexos QRS. o Característica da onda P? - Duração: ≤2,5mm. Amplitude: ≤2,5mm.Configuração: arredondada, o Características do Pri? Valores normais 3 a 5mm ou 120 a 200ms o Qual eixo? o Derivações clássicas: complexo QRS (largura; amplitude e morfologia); o segmento ST (deve estar nivelado à linha de base do ECG) e onda T (deve ser positiva em D1, D2 e aVF e assimétrica em todas as derivações). o Derivações precordiais: Analisar a onda P em V1 (pode ser bifásica, pouco positiva ou pouco negativa) e a progressão do QRS (onda r pequena em V1 crescendo até V6; onda S maior em V1 e diminuindo até V6). Onda T (assimétrica e obrigatoriamente positiva em V5 e V6)

o Qual ritmo? o Regular ou irregular? Tem Extrassístole? o Qual a frequência? FC = 1.500/mm entre 2 complexos QRS. o Característica da onda P? - Duração: ≤2,5mm. Amplitude: ≤2,5mm.Configuração: arredondada, o Características do Pri? Valores normais 3 a 5mm ou 120 a 200ms o Qual eixo? o Derivações clássicas: complexo QRS (largura; amplitude e morfologia); o segmento ST (deve estar nivelado à linha de base do ECG) e onda T (deve ser positiva em D1, D2 e aVF e assimétrica em todas as derivações). o Derivações precordiais: Analisar a onda P em V1 (pode ser bifásica, pouco positiva ou pouco negativa) e a progressão do QRS (onda r pequena em V1 crescendo até V6; onda S maior em V1 e diminuindo até V6). Onda T (assimétrica e obrigatoriamente positiva em V5 e V6)

o Qual ritmo? o Regular ou irregular? Tem Extrassístole? o Qual a frequência? FC = 1.500/mm entre 2 complexos QRS. o Característica da onda P? - Duração: ≤2,5mm. Amplitude: ≤2,5mm.Configuração: arredondada, o Características do Pri? Valores normais 3 a 5mm ou 120 a 200ms o Qual eixo? o Derivações clássicas: complexo QRS (largura; amplitude e morfologia); o segmento ST (deve estar nivelado à linha de base do ECG) e onda T (deve ser positiva em D1, D2 e aVF e assimétrica em todas as derivações). o Derivações precordiais: Analisar a onda P em V1 (pode ser bifásica, pouco positiva ou pouco negativa) e a progressão do QRS (onda r pequena em V1 crescendo até V6; onda S maior em V1 e diminuindo até V6). Onda T (assimétrica e obrigatoriamente positiva em V5 e V6)

o Qual ritmo? o Regular ou irregular? Tem Extrassístole? o Qual a frequência? FC = 1.500/mm entre 2 complexos QRS. o Característica da onda P? - Duração: ≤2,5mm. Amplitude: ≤2,5mm.Configuração: arredondada, o Características do Pri? Valores normais 3 a 5mm ou 120 a 200ms o Qual eixo? o Derivações clássicas: complexo QRS (largura; amplitude e morfologia); o segmento ST (deve estar nivelado à linha de base do ECG) e onda T (deve ser positiva em D1, D2 e aVF e assimétrica em todas as derivações). o Derivações precordiais: Analisar a onda P em V1 (pode ser bifásica, pouco positiva ou pouco negativa) e a progressão do QRS (onda r pequena em V1 crescendo até V6; onda S maior em V1 e diminuindo até V6). Onda T (assimétrica e obrigatoriamente positiva em V5 e V6)