O PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DA TUBERCULOSE EM ANÁLISE Adaptação para o Portal do OPSS efectividade O PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DA TUBERCULOSE EM ANÁLISE IHMT, 17 de Dezembro de 2010 Teodoro Briz MD, MSc, PhD ciesp/ENSP , PHTM-LA //UNL ; OPSS

que determinantes da efectividade ? PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DA TUBERCULOSE perspectiva epidemiológica que efectividade ? que determinantes da efectividade ?

Taxa de Incidência estimada de Tuberculose, 2008,10-5 habitantes Adaptado de: Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report.Geneva, World Health Organization; WHO/HTM/TB 2009

DOENTES BACILÍFEROS DISRUPÇÕES SOCIAIS INEFICIÊNCIAS DOS SERVIÇOS DOENÇAS E EXPOSIÇÕES DEBILITANTES http://en.wikipedia.org/wiki/File:Sneeze.JPG http://pathmicro.med.sc.edu/fox/myctub1.jpg

bacilíferos casos novos novas infecções novos casos novos A tuberculose e o seu controlo decidem-se na “linha da frente”, junto das populações - condicionados pelo funcionamento social e dos serviços casos novos novas infecções novos casos novos pulmonares bacilíferos 10 ... 1 ? 7 2 2 4 2 2

CONTEXTO PARA O CONHECIMENTO E A ACÇÃO DINÂMICA POPULACIONAL NECESSIDADES problemas SISTEMA DE SAÚDE acções programadas sobre os problemas Impactes PRODUTOS RESULTADOS sobre as necessidades Efeitos DINÂMICA POPULACIONAL

Instrumentos EFICAZES Aplicados de modo EFICIENTE Conduzem a programas EFECTIVOS + =

CONTROLO DA TUBERCULOSE na população – MODELO LÓGICO ORGANIZAÇÃO PROBLEMA / NÍVEL DE SAÚDE NECESSIDADES DE SAÚDE NECESSIDADES DE SERVIÇOS redução de nº de casos detecção e cura de bacilíferos bacilíferos casos novos de tuberculose CAUSAS VULNERÁVEIS casos bacilíferos contagiando pessoas vulneráveis Programa / Serviços Muda exposição ao factor ( nº casos bacilíferos)  Nível de Saúde  Problemas EFECTIVIDADE do programa ~ IMPACTE conseguido Impacte esperado EFEITO conseguido Efeito desejado

Apreciação epidemiológica crítica + investigação da avaliação ÍNDICE DA APRESENTAÇÃO  métodos  resultados - efectividade e seus determinantes ~ o programa ~ a realização - visão global - enfoques: espaciotemporal, determinantes do sucesso terapêutico  PNT – caso de “ situação-tracer ”  conceito e interesse: “ ver através do sistema de saúde ” http://farm1.static.flickr.com/110/283397827_f071de4335_m.jpg

APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA / ...  métodos APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA / ... exercício de apreciação crítica global e independente da situação 1 - selecção cuidada de fontes terciárias de informação acreditadas e estudos credíveis ( OMS, ECDC, DGS, INE ) 2 - id. parâmetros que se tomam como padrões de referência externos à situação analisada, a partir das mesmas fontes 3 - ponderação da qualidade das fontes e do métodos  base de conhecimento

APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA / ...  métodos APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA / ... exercício de apreciação crítica global e independente da situação 1 - selecção cuidada de fontes terciárias de informação acreditadas e estudos credíveis ( OMS, ECDC, DGS, INE ) 2 - id. parâmetros que se tomam como padrões de referência externos à situação analisada, a partir das mesmas fontes 3 - ponderação da qualidade das fontes e do métodos  base de conhecimento 1> História Natural da Doença 2> identificação e organização dos meios de controlo 3> tecnologia de intervenção por programas  relatórios de progresso e análises, nacionais e supranacionais.

APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA / ...  métodos APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA / ... exercício de apreciação crítica global e independente da situação 1 - selecção cuidada de fontes terciárias de informação acreditadas e estudos credíveis ( OMS, ECDC, DGS, INE ) 2 - id. parâmetros que se tomam como padrões de referência externos à situação analisada, a partir das mesmas fontes 3 - ponderação da qualidade das fontes e do métodos  base de conhecimento > integração qualitativa de peças de informação, visando obter um sentido inteligível e útil do conjunto da evidência > semelhanças, complementaridades, dissemelhanças  base de conhecimento final

APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA / ...  métodos APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA / ... exercício de apreciação crítica global e independente da situação 1 - selecção cuidada de fontes terciárias de informação acreditadas e estudos credíveis ( OMS, ECDC, DGS, INE ) 2 - id. parâmetros que se tomam como padrões de referência externos à situação analisada, a partir das mesmas fontes 3 - ponderação da qualidade das fontes e do métodos  base de conhecimento produção e transferência de conhecimento aos decisores

APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA ... /  métodos APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA ... / reforço com pequenas investigações “ad hoc”, ex: ANÁLISE ESPACIOTEMPORAL ( e.g. incidência, determinantes da incidência ) -- modelo desenvolvido por Kulldorff (1997) -- novos desenvolvimentos por Nunes C e Gomes D  ANÁLISE ETIOLÓGICA ( e.g. determinantes da incidência, ... do (in)sucesso terapêutico ) INVESTIGAÇÃO DA AVALIAÇÃO avaliabilidade do PNT  possibilidade de se atribuírem efeitos e impactes ao programa

O PROGRAMA PROPRIAMENTE DITO: resultados - PROGRAMA O PROGRAMA PROPRIAMENTE DITO: DGS - Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose. Diário da República. 218 2ªSérie (20-09-1995). 11304-6 Várias circulares normativas - pormenores técnicos importantes SVIG-TB Relatórios anuais de progresso Pequena equipa de coordenação Atravessa o sistema de saúde na vertical ( ~ tracer ) Enquadramento: programa da OMS para o controlo da tuberculose (Stop TB) Incentivos: relatórios anuais da OMS e do ECDC, Dia Mundial da Tuberculose

+ conteúdo mínimo necessário e operante - muito disperso APRECIAÇÃO Expressão escrita: + conteúdo mínimo necessário e operante - muito disperso - formulário e bd SVIG a melhorar Enquadramento/articulação OMS + ECDC + excelente + relatórios anuais Coordenação: + boa - equipa demasiado pequena  É desejável:  TEXTO DE BASE ÚNICO E COMPLETO DO PNT + ACTUALIZAÇÕES + RESULTADOS DAS AVALIAÇÕES ANUAIS resultados - PROGRAMA O PROGRAMA PROPRIAMENTE DITO:

resultados - IMPACTE fonte: Antunes & Antunes, 1998. CASOS NOVOS Taxa de Incidência de Tuberculose notificada, 1950-2009, 10-5 habitantes “nº real” ou 100% ~ 2820 20082009 = -8% 2565 casos (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2010)

resultados - IMPACTE CASOS NOVOS Taxa de Incidência de Tuberculose notificada, 2000, 2004 e 2009, 10-5 habitantes (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2010)

Nº de Freguesias de Alto Risco por regiões em 2002 e 2006 resultados - IMPACTE Nº de Freguesias de Alto Risco por regiões em 2002 e 2006 2002 ~78 2006 ~42 (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2008)

resultados - EFEITO GRAU DE ENDEMIA Taxa de Incidência de Tuberculose notificada, por grupos de idade, 2000 e 2009, 10-5 habitantes (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2010)

resultados - EFEITO GRAU DE ENDEMIA Taxa de Incidência de Tuberculose notificada *, por sexo e grupos de idade, 2003, 10-5 habitantes (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2003 * 41 x 10-5

Taxas de Detecção e de Sucesso Terapêutico resultados - DESEMPENHO DIMENSÕES TÁCTICAS Taxas de Detecção e de Sucesso Terapêutico 2001 e 2002 DETECÇÃO > 95% ? 2008 DETECÇÃO ~ 91% SUCESSO TERAPÊUTICO ~ 87%  Incongruência problemática (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2010)

Taxas de Sucesso Terapêutico resultados - DESEMPENHO DIMENSÕES TÁCTICAS Taxas de Sucesso Terapêutico 2001 e 2002 DETECÇÃO ~ 95% 2008 DETECÇÃO ~ 91% SUCESSO TERAPÊUTICO ~ 87% (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2010)

Demoras medianas: 1ºs sintomas  1ª consulta  começo do tratamento resultados - DESEMPENHO DIMENSÕES TÁCTICAS Demoras medianas: 1ºs sintomas  1ª consulta  começo do tratamento 2000 - 2009 1ºs sintomas  1ª consulta aprox. 5 SEMANAS, estável aprox. 1 SEMANA, estável aprox. 6 SEMANAS, estável ( ~ 1 a 2 contágios novos por caso contagioso em espera ) 1ª consulta  começo do tratamento 1ºs sintomas  começo do tratamento (Portugal, Ministério da Saúde, DGS e Delphine Sauvageot, 2010)

Multi-resistências ( PROXI ~ Sucesso Terapêutico ) resultados - DESEMPENHO DIMENSÕES TÁCTICAS Multi-resistências ( PROXI ~ Sucesso Terapêutico ) (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2010)

VIH / SIDA interferências nos resultados - DETERMINATES EXTERNOS DO CONTROLO > determinantes da incidência VIH / SIDA 2009 ~ 13% Lisboa ~ 20% Adaptação por Luisa Couceiro, 2009

Tub. Indicativa ~ 40% /SIDA interferências nos resultados - DETERMINATES EXTERNOS DO CONTROLO > determinantes da incidência VIH / SIDA Tub. Indicativa ~ 40% /SIDA Adaptação por Luisa Couceiro, 2009

TOXICODEPENDÊNCIA interferências nos resultados - DETERMINATES EXTERNOS DO CONTROLO > determinantes da incidência TOXICODEPENDÊNCIA (13%) Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2007

IMIGRANTES interferências nos resultados - DETERMINATES EXTERNOS DO CONTROLO > determinantes da incidência IMIGRANTES PAÍSES DE PREVALÊNCIA ELEVADA Adaptação por Luisa Couceiro, 2009 (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2010)

IMIGRANTES Casos novos interferências nos resultados - DETERMINATES EXTERNOS DO CONTROLO > determinantes da incidência IMIGRANTES Casos novos 2003-2007 (11%) ( 2009 ~ 15% ) (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2008)

DOENÇAS DEBILITANTES (que não VIH) interferências nos resultados - DETERMINATES EXTERNOS DO CONTROLO > Mais determinantes da incidência (não estudados aqui): STRESS SOCIAL ALCOOLISMO TABAGISMO DOENÇAS DEBILITANTES (que não VIH)

SUCESSO TERAPÊUTICO E GRUPOS DE RISCO ACRESCIDO interferências nos resultados - DETERMINATES EXTERNOS DO CONTROLO > determinantes do sucesso terapêutico SUCESSO TERAPÊUTICO E GRUPOS DE RISCO ACRESCIDO 2007, 2008, 2009 MDR e XDR: aval - 24 meses (adaptação por Inês Mendes)

Taxas de incidência notificada de tuberculose em Portugal 2003, 2008  Resultados / impacte - enfoque espaciotemporal > incidência Taxas de incidência notificada de tuberculose em Portugal 2003, 2008 e cluster-map 2000-2004 (10-5). 2000-2004 2003 2008 >50 20-49 <20 Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2009; Nunes et al. 2007

Taxas de incidência notificada de tuberculose em Portugal 2003, 2008  Resultados / impacte - enfoque espaciotemporal > incidência Taxas de incidência notificada de tuberculose em Portugal 2003, 2008 e cluster-map 2000-2004 (10-5). 2000-2004 Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2009; Nunes et al. 2007

Freguesias de alto risco  Resultados / impacte - enfoque espaciotemporal > incidência Freguesias de alto risco 2005 (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2006)

VIH / SIDA  Resultados / impacte - enfoque espaciotemporal > determinantes da incidência VIH / SIDA Tuberculose – taxa de incidência Adaptado de Couceiro L, 2009 Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2010

VIH / SIDA  Resultados / impacte - enfoque espaciotemporal > determinantes da incidência VIH / SIDA Adaptado de Couceiro L, 2009

Imigração  Resultados / impacte - enfoque espaciotemporal > determinantes da incidência Imigração Tuberculose – taxa de incidência Adaptado de Couceiro L, 2009

Imigração  Resultados / impacte - enfoque espaciotemporal > determinantes da incidência Imigração Adaptado de Couceiro L, 2009

Sociodemographic / economic determinants Foreign-born 3,910 desempenho-/-efeito - enfoque nos determinantes ( estudo “ad hoc” ) > do insucesso terapêutico, 2000-2007 Variable Odds Ratio Odds Ratio CI (95%) Sociodemographic / economic determinants Foreign-born 3,910 (2,443 ; 6,260) Homelessness 3,919 (1,651 ; 9,302) Individual risk factors Alcohol abuse 2,889 (1,869 ; 4,468) Clinical determinants Treatment duration <165 days 1930,133 (418,621 ; 8899,247) Outcome of the previousTB treatment Treatment completed 5,818 (2,698 ; 12,546) Interruption 60,615 (8,427 ; 435,982) Failure 67,345 (27,655 ; 163,996) Chronic 12,054 (4,290 ; 33,870) HIV co-infection 5,173 (2,863 ; 9,349) Adaptado de Mendes I et al.: TUBERCULOSIS CONTROL IN PORTUGAL AND TREATMENT SUCCESS. Explanatory dimensions of treatment outcome and its predictive ability. ESCAIDE, Lisboa, 11 Nov 2010.

PNT actualmente e tendência CONCLUSÃO PNT actualmente e tendência que desempenho ? mais que suficiente, mas sucesso terapêutico a melhorar SVIG-TB a melhorar que efectividade ? impacte precisa ser melhor VIH ? Dependências ? Imigração ? efeito com boa tendência que determinantes da efectividade ou ameaças ao controlo ? co-ocorrências > VIH, toxicodependência, stress social tratamento > início +rápido, completo, dirigido por TSA taxa de detecção > associada a factores de risco de adoecer ? +ve, -ve

PNT e controlo 2009  positivo > O PNT respeita a DOTS e é facilmente verificável > Tem um desempenho razoável > A equipa de coordenação é competente e colaborante > A incidência está a diminuir firmemente > Os prestadores são dedicados e competentes > O PNT está em progresso contínuo > O PNT é um óptimo modelo para outros programas de intervenção

PNT e controlo 2009  a melhorar > As taxas de detecção distritais não são conhecidas ( expt. Lx ) > A validade interna do SVIG pode precisar de ser melhorada > Os casos pulmonares perdidos e os atrasos no início do tratamento estão a alimentar a transmissão e a arriscar resistências > O PNT é vulnerável a ameaças externas ( HIV, toxidep., imigrantes, pobreza ) > O PNT é muito vulnerável a percalços da organização e functionamento dos CSP > A comunicação entre prestadores e a cultura das comunidades têm que ser melhoradas

Atravessa o sistema de saúde na vertical ( ~ tracer ) O PROGRAMA COMO “SITUAÇÃO-TRACER” DGS - Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose. Diário da República. 218 2ªSérie (20-09-1995). 11304-6 Várias circulares normativas - pormenores técnicos importantes SVIG-TB Relatórios anuais de progresso Pequena equipa de coordenação Atravessa o sistema de saúde na vertical ( ~ tracer ) Enquadramento: programa da OMS para o controlo da tuberculose (Stop TB) Incentivos: relatórios anuais da OMS e do ECDC, Dia Mundial da Tuberculose 3º 2º 1º

Rev Port S. Pública, vol 27, nº 1 – Janeiro – Junho 2009

ciesp/ENSP, PHTM-LA // UNL ; OPSS A. Fonseca Antunes Carla Nunes Dulce Gomes Patrícia Filipe Luisa Couceiro Inês Mendes Osvaldo Santos Joana Alves obrigado Teodoro Briz MD, MSc, PhD ciesp/ENSP, PHTM-LA // UNL ; OPSS IHMT, 17 de Dezembro de 2010

Complementos

> standardized multi-drug treatment, with a secure What is DOTS? DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) has been identified by the World Bank as one of the most cost-effective health strategies available. DOTS costs only US $3 - $7 for every healthy year of life gained. DOTS get people back to school, work and their families. The DOTS Strategy combines: > appropriate diagnosis of TB and registration of each patient detected, followed by > standardized multi-drug treatment, with a secure > supply of high quality anti-TB drugs for all patients in treatment, individual patient outcome evaluation to ensure cure and > cohort evaluation to monitor overall programme performance. DOTS is THE MOST EFFECTIVE STRATEGY available for controlling the worldwide TB epidemic today. DOTS is an inexpensive and highly effective means of treating patients already infected with TB and preventing new infections and the development of drug resistance. Between 1995 and 2003, more than 17.1 million patients were treated under the DOTS strategy.  Worldwide, 182 countries were implementing the DOTS strategy by the end of 2003, and 77% of the world's population was living in regions where DOTS was in place. DOTS programs reported 1.8 million new TB cases through lab testing in 2003, a case detection rate of 45%, and the average success rate for DOTS treatment was 82%. WHO aims to achieve a 70% case detection rate of TB cases and cure 85% of those detected by 2005. The U.N. Millennium Development Goals include targets to halve the 1990 TB prevalence and death rates by 2015. DOTS uses sound technology—the successful components of TB control—and packages it with good management practices for widespread use through the existing primary health care network. The technical, logistical, operational and political aspects of DOTS work together to ensure its success and applicability in a wide variety of contexts. http://www.tbalert.org/worldwide/DOTS.php

SVIG-TB SVIG-TB

Treatment completed – patient treated and declared as cured DEFINITIONS Failed – patient that has interrupted treatment for 2 months or more and returns with disease criteria Defaulted – patient who previously had a positive microscopy or culture is still positive, or become positive, 5 months or more, following the beginning of treatment Chronic – patient that, after a complete course of treatment, still has positive bacteriological results Treatment completed – patient treated and declared as cured Adaptado de Mendes I et al.: TUBERCULOSIS CONTROL IN PORTUGAL AND TREATMENT SUCCESS. Explanatory dimensions of treatment outcome and its predictive ability. ESCAIDE, Lisboa, 11 Nov 2010.