INFECÇÃO PELO HIV Fases Clínicas Ana Paula Pietrowski Bertuol Infectologista Dez 2009

3 APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DO HIV Infecção Aguda (CV alta e resposta imune intensa com queda acentuada de CD4); Fase Assintomática (resposta crônica à infecção viral) Fase Sintomática (precoce e tardia)

Síndrome Retroviral Aguda Entre 1/3 a 2/3 das infecções agudas causam doença mononucleose-like (febre,astenia,faringite,adenopatia,artralgia,mialgia,cefaléia,exantema maculo-papular em troncos e membros); Os achados clínicos da SRA são variáveis e inespecíficos; O início dos sintomas ocorrem entre 1 e 6 semanas após a infecção (média 2-4 semanas);

Síndrome Retroviral Aguda Febre 96% Adenopatia 74% Faringite 70% Rash Mialgias 54% Trombocitopenia 45% Leucopenia 38% Diarréia 32% Cefaléia Náuseas 21%

Síndrome Retroviral Aguda Hepatoesplenomegalia e sintomas neurológicos são achados infrequentes; Os sintomas geralmente desaparecem em 10 a 15 dias mas podem durar até 30 dias.

Síndrome Retroviral Aguda Algumas infecções oportunísticas tem sido relatadas durante a infecção aguda pelo HIV: Pneumonia por P jirovecii, meningite criptocócica e esofagite por cândida.

Síndrome Retroviral Aguda laboratório Redução dos linfócitos totais; Aumento do VSG, TGO, TGP e fosfatase alcalina; Anticorpos heterófilos ausentes; Em pctes com sintomas neurológicos ocorre meningite asséptica com proteínas e celularidade aumentadas e glicose normais; CD4 e CD8 diminuem.

Síndrome Retroviral Aguda Antígeno HIV p24 é detectado no soro ou líquor em 75% dos pctes com infecção aguda após 2 semanas da exposição (coincide com os sintomas); O marcador mais sensível para infecção aguda é o RNA HIV; Carga viral geralmente é muito alta(>500 mil cópias).

Síndrome Retroviral Aguda diagnóstico diferencial Série de infecções podem mimetizar o HIV: mononucleose, influenza, hepatite viral, rubéola, herpes primária e sífilis secundária;

História natural da Infecção O tempo médio desde infecção até a AIDS é de 9,8 anos (em 50-75% dos pctes); Em geral,sem tratamento ARV, cerca de 4% dos pctes terão desenvolvido AIDS após 3 anos da infecção; Passados 15-20 anos após a infecção, até 15% dos pacientes não irão desenvolver condições definidoras de AIDS.

História natural da Infecção O CD4+ e a CV são os melhores marcadores para predizer a evolução da doença (marcadores prognóstico); Um nível alto sustentado de CV é um valor preditivo independente para diminuição do CD4+; O CD4+ é sensível para predizer a evolução dos infectados para a AIDS;

História natural da Infecção CV alta e sustentada gera: A queda mais rápida da contagem de CD4+, Progressão clínica mais rápida e Diminuição da sobrevida.

Fase Assintomática

Fase Sintomática Precoce

AIDS- Critérios CDC Dois testes triagem reagentes ou um deles confirmatório+ CD4<350céls ou diagnóstico de pelo menos uma destas doenças indicativas de AIDS: 1. Câncer cervical invasivo; 2. Candidose de esôfago,traquéia, brônquios ou pulmões; 3. Citomegalovirose em qualquer outro local que não sejam fígado, baço e linfonodos, como a retinite por citomegalovírus; 4. Criptococose extrapulmonar; 5. Criptosporidiose intestinal crônica (período superior a um mês);

AIDS-Critérios CDC 6. Herpes simples mucocutâneo (período > 1m); 7. Histoplasmose disseminada (que não exclusivamente em pulmão ou LFN cervicais/hilares); 8. Isosporidiose intestinal crônica (período >1m); 9. Leucoencefalopatia multifocal progressiva; 10. Linfoma não-Hodgkin de células B e outros linfomas dos seguintes tipos histológicos: Linfoma maligno de células grandes ou pequenas não clivadas (tipo Burkitt ou não-Burkitt) e Linfoma maligno imunoblástico sem outra especificação;

AIDS- Critérios CDC 11. Linfoma primário do cérebro; 12. Pneumocistose; 13. Qualquer micobacteriose disseminada (exceto tuberculose ou hanseníase); 14. Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite); 15. Sepse recorrente por bactérias do gênero Salmonella (não tifóide); 16. Toxoplasmose cerebral.

Critérios RJ-Caracas Somatório de 10 pontos + evidência laboratorial: Dois (2) pontos: Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia; astenia (mais de 1 mês, excluída a tuberculose como causa básica); caquexia (perda involuntária de + de 10% do peso corporal, excluída a tuberculose como causa básica); dermatite persistente; diarréia (mais de 1 mês); febre (=/+ 1 mês, excluída a tuberculose como causa básica); linfadenopatia (dois ou mais sítios) e tosse persistente (excluída a tuberculose como causa básica).

Critérios RJ-Caracas Cinco (5) pontos: Candidose oral ou leucoplasia pilosa; disfunção do sistema nervoso central; herpes zoster em indivíduos com até 60 anos de idade e tuberculose pulmonar, pleural ou de linfonodos localizados numa única região. Dez (10) pontos: Outras formas de tuberculose e sarcoma de Kaposi.

Acompanhamento da TARV A falha virológica é definida por não-obtenção ou não-manutenção de carga viral indetectável. Caracteriza- se por carga viral confirmada acima de 400 cópias/ ml após 24 semanas ou acima de 50 copias/ ml após 48 semanas de tratamento ou, ainda, para indivíduos que atingiram supressão viral completa, por rebote confirmado de carga viral acima de 400 cópias/ml.

Acompanhamento da TARV O declínio progressivo da contagem de linfócitos CD4 caracteriza falha imunológica. Deve-se considerar, entretanto, que há ampla variabilidade biológica nas contagens de CD4, assim como variabilidade laboratorial referente a reprodutibilidade técnica do teste. Existe também a variação circadiana dos níveis de CD4 e, portanto, recomenda-se que a amostra para o teste seja obtida no período da manhã podendo oscilar em até 25% dos valores absolutos sem significado clínico. Recomenda-se, portanto, que frente a reduções maiores que 25% na contagem de CD4 suspeite-se de falha imunológica e proceda-se a confirmação.

Acompanamento da TARV A progressão clínica da infecção expressa principalmente por meio de infecções ou tumores oportunistas, tem sido a referência para caracterizar falha clínica. No entanto, na ausência de falha virológica, a ocorrência de doenças oportunistas não indica falha do tratamento antirretroviral, mas sim reflete, na maior parte dos casos, reconstituição imune parcial e insuficiente.