Política de Incorporação de Procedimentos e de Qualidade da Assistência na Saúde Suplementar Alfredo Scaff Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos Secretaria Executiva da ANS

Características gerais do setor suplementar da saúde

Marco Regulatório do Setor Privado Lei 9.656 de 03/06/1998 - Dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Lei 9.961 de 28/01/2000 - Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Suplemento saúde da PNAD 2003 Primeiros resultados VERIFCAR DADOS

Características gerais do setor suplementar da saúde

Características gerais do setor suplementar da saúde

Curva ABC da distribuição de beneficiários de planos de saúde entre as operadoras – (Brasil – março/2009)

Atenção à Saúde como dimensão prioritária Qualificação da assistência à saúde Atenção à Saúde como dimensão prioritária

Programa de Qualificação – avaliação e intervenção para melhoria da qualidade das operadoras e da ANS Implementação das diretrizes da política de gestão de tecnologias no país Articulação MS e ANS em políticas de Atenção Regulação indutora de qualificação da rede prestadora (Monitoramento de rede, contratualização) Troca de Informações em Saúde (TISS) Estímulo ao Parto Natural; Estímulo à implementação de Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças; Pesquisas para apoio à regulação da atenção; Realização das Oficinas de Atenção à Saúde nos Encontros ANS abordando os temas Mudança do Modelo Assistencial, Programas de Promoção e Prevenção, SIP e Qualificação. Ações implementadas

Incorporação de Tecnologias na Saúde Suplementar

O que é tecnologia em saúde? Conceito amplo de Tecnologia em Saúde Medicamentos, equipamentos e procedimentos técnicos, sistemas organizacionais, educacionais, de informação e de suporte e os programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população” (BRASIL, 2009)

Avaliação de Tecnologias em Saúde A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é um processo por meio do qual são avaliados os impactos clínicos, sociais e econômicos das tecnologias em saúde, levando-se em consideração aspectos como eficácia, efetividade, segurança, custo-efetividade, entre outros (GOODMAN, 1998, HUNINK e GLASZIOU, 2001).

O objetivo principal da ATS Auxiliar os gestores em saúde na tomada de decisão quanto à incorporação de tecnologias em saúde. (PANERAI e MOHR, 1989, HUNINK e GLASZIOU, 2001, CCOHTA, 2006).

Gestão de Tecnologias em Saúde Processo que envolve avaliação, incorporação e monitoramento das tecnologias. Tem por finalidade promover o acesso a tecnologias seguras, eficazes e custo-efetivas, evitando sub-uso, sobre-uso e complicações evitáveis.

INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS A incorporação de novas tecnologias em saúde pode ser instrumento de defesa da vida ao conferir integralidade e garantir acesso a novas alternativas tecnológicas que melhorem as oportunidades de viver. A incorporação deve ocorrer por meio da ação regulatória do Estado com o objetivo de evitar iniqüidades, com limitação e restrição de acesso à saúde.

INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS NO BRASIL Historicamente - Processo inadequado de avaliação sem considerar o contexto local, os recursos disponíveis e os custos operacionais Iniqüidade na distribuição das tecnologias Relação estreita entre fornecedores de tecnologias e profissionais de saúde Conflitos de interesse MESMA SITUAÇÃO NO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR

INICIATIVAS DA ANS Criação da Gerência de Avaliação de Tecnologias em Saúde – GEATS/DIDES GGTAP/DIPRO – Cobertura/Rol de Procedimentos - Incorporação e monitoramento da utilização das tecnologias Revisão dos ROL de Procedimentos da ANS de novos procedimentos apenas com comprovada eficácia e com critérios pré-definidos.

POLÍTICA DE GESTÃO DE TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR Objetivo Geral Maximizar o benefício da saúde a ser obtido com os recursos existentes para assegurar o acesso da população as tecnologias disponíveis para os sistemas de saúde, em condições de segurança, efetividade e equidade.

Avaliação/gestão de tecnologias pela ANS Até este momento (anterior ao registro pela ANVISA), a nova tecnologia não impacta a SS Incorpora? sim ou não Exclui? sim ou não Retirada da cobertura obrigatória (rol) da SS quando há substituição por tecnologias mais eficazes, eficientes, seguras ou custo-efetivas. Países em desenvolvimento: tendência a “acumular” e não excluir. Pressão (prestadores, opinião pública, beneficiários) para que a tecnologia seja incorporada à cobertura obrigatória (rol) da SS. Ciclo de vida das tecnologias em saúde (adaptado de BANTA e LUCE, 1993)

Fluxo para inclusão/exclusão de tecnologias no rol Procedimento omitido pela RN 167 Procedimentos não listados, porém já cobertos Novas tecnologias Procedimentos não realizados/obsoletos Excluir do Rol Proc. de alto custo, ou com normatização específica ou com risco de ser utilizado de forma indiscriminada? Incluir no Rol Incluir no Rol com diretriz de utilização SIM NÃO Não incluir no Rol Suficientes evidências de segurança/ eficácia/efetividade e rede com boa distribuição?

Diretrizes de utilização Ações da GGTAP/DIPRO AÇÕES NORMATIVAS AÇÕES INDUTORAS Rol de procedimentos Promoção e prevenção Diretrizes de utilização Diretrizes clínicas

Convênio ANS/AMB/CFM para a elaboração de Diretrizes Clínicas para a Saúde Suplementar

Investindo em educação continuada; Como Qualificar a Atenção à Saúde Buscando maior qualidade no processo e nos resultados da assistência prestada; Investindo em educação continuada; Induzindo a participação dos profissionais na elaboração dos programas; Incentivando a elaboração de protocolos clínicos; Induzindo a adoção de critérios para remuneração baseados em desempenho; Avaliando a efetividade e da eficiência dos serviços de saúde Marco regulatório do sistema de saúde brasileiro

Diretrizes Clínicas: por que adotá-las? crescente custo da assistência médica; maioria das diretrizes clínicas utilizadas no Brasil definida a partir dos consensos de idéias e opiniões dos especialistas acerca de questões ou tecnologias assistenciais; necessidade de elaboração de diretrizes baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis na atualidade, de forma crítica e desprovida de conflitos de interesse, que contemplem temas relacionados aos principais problemas de saúde que afetam a população atendida pelos planos de saúde no país.

O que são Diretrizes Clínicas Diretrizes Clínicas são posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados, em circunstâncias clínicas específicas (IOM, 1990). Podem contemplar indicações e contra-indicações, benefícios esperados e riscos do uso de tecnologias em saúde para grupos de pacientes definidos. Hoje é consenso que a implementação de diretrizes, definidas a partir da evidência científica disponível acerca da eficácia e efetividade de intervenções, produz melhores resultados na população assistida (BODENHEIMER ET AL, 2002; GRIMSHAW & RUSSELL, 1993).

Convênio ANS/AMB/CFM - Diretrizes Clínicas para o setor suplementar de saúde OBJETIVO GERAL: qualificar a atenção prestada aos beneficiários de planos de saúde no Brasil. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Elaborar diretrizes e protocolos clínicos baseados em evidências de qualidade, dentro de um modelo que sirva de auxílio na tomada de decisão clínica e no cuidado aos pacientes, e tratando de temas a serem selecionados pela ANS, dentro dos principais problemas de saúde que afetam a população atendida pelos planos de saúde no país. Capacitar os profissionais de saúde, visando à disseminação e à adequada utilização das diretrizes e protocolos clínicos.

Apoio à tomada de decisão clínica Mecanismos de regulação Utilização das Diretrizes Clínicas no Setor Suplementar Rol de procedimentos Acreditação Apoio à tomada de decisão clínica Mecanismos de regulação DIRETRIZES CLÍNICAS Promoção e prevenção

Secretaria Executiva da ANS OBRIGADO! alfredo.scaff@ans.gov.br Secretaria Executiva da ANS Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos