Fiscalização Planejada 2º Bloco: Ciclo de Oficinas Programa de Execução 2º Bloco: Ciclo de Oficinas 26 de Junho 2002 Flávio Alcoforado e João Eduardo Cruz Martins Diretoria de Fiscalização - DIFIS 128

Estrutura Organizacional- DIFIS Diretoria de Fiscalização Gabinete Assessoria Técnica Gerência-Geral de Atendimento ao consumidor Gerência-Geral de Fiscalização Descentralizada Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Gerência de Operações de Atendimento Gerência de Operações Descentralizadas Assessoria de Instrução e Analise Gerência de Operações de Fiscalização Pará Ceará Bahia Distrito Federal Minas Gerais Rio Grande do Sul Rio de Janeiro São Paulo AM AC MA AL SE GO MS ES SC PR AP RR PI PB PE MT TO RO RN 129

Diretoria de Fiscalização Diretor Adjunto Relação entre os programas “Cidadania Ativa” e”Olho Vivo” Gabinete Assessoria Técnica Gerência-Geral de Atendimento ao Consumidor Gerência-Geral de Fiscalização Descentralizada Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Programa Cidadania Ativa Programa Olho Vivo Assessoria de Instrução e Análise Gerência de Operações de Atendimento Gerência de Operações Descentralizadas Gerência de Operações de Fiscalização NURAFs Metodologia/ Indicadores Sistema Nacional de Atendimento ao Consumidor “Disque-ANS” Tratamento Estatístico Dados DIOPE, DIGES, DIPRO, DIDES, Procuradoria Programa de Fiscalização 130

Fiscalização Planejada Objetivos Diretos 1. Promover a adequação das condições de funcionamento das operadoras, de oferecimento dos produtos e da prestação dos serviços, aos dispositivos legais, incluindo os princípios e parâmetros adotados pela ANS. 2. Desestimular as práticas infrativas ao mostrar ao mercado que a ANS detém condições de desenvolver e aplicar, de forma efetiva, um programa de fiscalização pró-ativa, instrumento de maior abrangência na correção e prevenção de práticas ilegais do mercado. 3. Reduzir progressivamente o número de denúncias de consumidores de planos de saúde, e, consequentemente, a quantidade de processos administrativos que tramitam na ANS. 131

Fiscalização Planejada Objetivos Indiretos 4. Orientar as operadoras quanto à aplicação das normas estabelecidas, prevenindo quanto às irregularidades e aos riscos de descontinuidade e de perda da qualidade da assistência. 5. Fornecer dados e informações sobre as condições de funcionamento das operadoras e de comercialização dos produtos para que a Diretoria de Fiscalização oriente as áreas de atendimento ao consumidor e avalie a efetividade do modelo de fiscalização implementado. 132

Fiscalização Planejada Competência Regimental Resolução Diretoria Colegiada-RDC 95, DE 30 DE JANEIRO DE 2002 Altera o Regimento Interno da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e dá outras providências. Art. 32. À Gerência-Geral de Fiscalização Planejada compete: I - receber, analisar e responder às consultas e denúncias de consumidores, ...; II -fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços com relação ao cumprimento ...; III - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da saúde suplementar; IV -implantar programas de fiscalização sistemática; V - emitir pareceres. Art. 33. À Gerencia de Operações de Fiscalização compete: I- executar as atividades de fiscalização proativa da Gerência-Geral de Fiscalização Planejada; II - elaborar o plano de trabalho de fiscalização, a partir de identificação de amostras representativas do mercado de saúde suplementar; III - realizar as diligências fiscalizatórias definidas no plano de trabalho elaborado e aprovado; IV - realizar as diligências fiscalizatórias decorrentes dos processos administrativos ...; V - elaborar relatórios descritivos e analíticos referentes às ações de fiscalização realizadas, com subsídios ao julgamento das práticas infrativas verificadas, quando for o caso. 133

Fiscalização Planejada Principais Características Toda operadora de plano de saúde do País é registrada na ANS. Pode ser fiscalizada a qualquer momento. Para verificação integral da Legislação aplicável ao setor. AMPLIADA PERMANENTE INTEGRAL 134

Programa “Olho Vivo” Sistema de Seleção das Operadoras O sistema cria a possibilidade de listar as operadoras por grau de risco, permitindo a seleção automática da amostra. Para efeito da primeira seleção amostral, não foram consideradas as operadoras em Regime Especial (Direção Fiscal, Direção Técnica ou Liquidação Extrajudicial), com Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta, com Plano de Recuperação, além de operadoras que mudaram de endereço sem a devida comunicação à ANS. 135

Programa “Olho Vivo” Sistema de Seleção das Operadoras O programa desenvolvido visa operacionalizar a atividade de fiscalização planejada por meio de um sistema de qualificação das operadoras pela freqüência de ocorrências (denúncias e representações). Este sistema estabelece um coeficiente de risco, resultante de um método de pontuação dividido pelo número de beneficiários. Também foram desconsideradas, num primeiro momento, as operadoras exclusivas de planos odontológicos e aquelas que só operam com a modalidade de contratação coletivo empresarial por apresentarem um menor grau de risco para os beneficiários. 136

Metodologia de Cálculo do Coeficiente de Risco Programa “Olho Vivo” Metodologia de Cálculo do Coeficiente de Risco Para determinação do coeficiente de risco foi desenvolvido um banco de dados com informações de sistemas e de relatórios gerenciais das respectivas áreas da ANS. - Sistema SCP : março/2002 (DIFIS) - Sistema SIPAR: março/2002 (DIDES/GEINF) - Sistema “Disque-ANS”: setembro/2001 a março/2002 (DIFIS/GGCON) - SIG/Número de beneficiários: março/2002 (DIDES/GEINF) - Relatório dos NURAFs (SCD): março/2002 (DIFIS/GEDES) - Relatório das operadoras ativas: abril/2002 (DIOPE) - Relatório de representações: abril/2002 (DIFIS) 137

Coeficiente de Risco = Fator de Risco Número de Beneficiários Programa “Olho Vivo” Fórmula de Cálculo do Coeficiente de Risco Coeficiente de Risco = Fator de Risco Número de Beneficiários Onde: Fator de Risco = (denúncias + processos + representações) x (peso atribuído à modalidade de contratação) x (peso atribuído à classificação das operadoras). Denúncias = “Disque-ANS” + NURAFs Processos = Sistema de Controle de Processos - SCP e Sistema de Protocolo e Arquivo - SIPAR Representações = DIPRO +DIOPE + DIDES Peso 2 (maior risco): - segmento de medicina de Grupo (MG), Cooperativa Médica (CM), Seguradoras(SE), Filantropia (FIL), Autogestão Não-Patrocinada (ANP) e Administradora (ADM) - modalidades de contratação Individual/Familiar (F), Coletiva por Adesão (CA) e sem produto cadastrado na ANS. Peso 1 (menor risco): - segmento de Autogestão Patrocinada - modalidade de contratação Coletiva Empresarial 138

Fiscalização Planejada Programa “Olho Vivo” OBS.:Foram encontradas cerca de 140 operadoras com denúncias, que não constam dos registros da ANS. 139

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Fiscalização Planejada Programa “Olho Vivo” 141

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Programa “Olho Vivo” Amostra Inicial 143

Programa “Olho Vivo” Amostra Inicial 144

Programa “Olho Vivo” Amostra Inicial 145

Roteiro de Fiscalização: Programa “Olho Vivo” Plano de Execução Roteiro de Fiscalização: -Aspectos Gerais da Operadora - Situação Contábil e Econômico-Financeira - Aspectos Gerais e Específicos dos produtos Ação Fiscal Punição (Função Saneadora) Prevenção (Função Pedagógica) 146

Programa “Olho Vivo” Modelo de Relatório 147