Qualificação Assistencial UNIFESP Qualificação Assistencial Dr. Marcos Bosi Ferraz Professor and Director Centro Paulista de Economia da Saúde / Unifesp Diretor de Relações Instituicionais Grupo Fleury Diretor de Economia Médica da AMB

Apresentação Em que eu acredito, O que eu constato UNIFESP Apresentação Em que eu acredito, O que eu constato Qualificação: uma série de perguntas (9) Aonde queremos chegar? Qual o objetivo? Desafios do SS e Tendências inexoráveis As pessoas e o ambiente Conclusão – Não há tempo a perder! (Fotos ilustrativas / provocantes)

UNIFESP Em que eu acredito? Quanto melhor a qualificação (profissional / empresas), mais crítico é o processo de decisão (escolhas), maior é o ganho de saúde, maior a eficiência do SS. Porém, talvez com maiores custos. A sociedade só precisa estar disposta a investir

UNIFESP O que eu constato? Com a piora da qualificação (profissional / empresa), menos crítico é o processo de decisão (escolhas), menor é o ganho de saúde, maior a ineficiência do SS, maior o desperdício e maiores são os custos. A sociedade questiona se vale a pena investir

1. Qual é a definição de Qualificação Assistencial? UNIFESP Perguntas……. 1. Qual é a definição de Qualificação Assistencial? Qualificação: Ato ou efeito de qualificar-se; Habilitações Qualificar: Indicar a(s) qualidade(s) de; classificar Emitir opiniões a respeito de; avaliar; apreciar Considerar qualificado, apto, idôneo Atribuir qualidade(s) a; reputar; considerar Tornar ilustre; enobrecer Classificar Assistencial: Relativo à assistência; Em que há assistência Assistência: Ato ou efeito de assistir Proteção, amparo, arrimo Socorro médico (A. Pública) Serviço gov. que dá assitência médica à população ocupando-se de casos agudos e crônicos (Novo Aurélio) Emitir opiniões a respeito de; Avaliar; Apreciar Atribuir qualidade(s) a; Reputar; Considerar

2. É necessária? Qual a razão? UNIFESP 2. É necessária? Qual a razão? Sim (como parte do processo de regulação / regulamentação) Principalmente pelo fato de o Sistema de Saúde ser um ambiente complexo - mercado imperfeito e - com assimetria de informação / conhecimento - com assimetria de poder - com assimetria de interesses Orientar as decisões da forma mais “equilibrada” e imparcial possível

3. Quem deveria ser qualificado? UNIFESP 3. Quem deveria ser qualificado? Onde começa e termina a assistência? - Médico e demais profissionais da saúde (PF) - Entidades prestadores de serviço (PJ) - Indústria de Insumos (materiais, equipamentos, medicamentos, TI) - Gestor do recurso público - Regulamentadores, Reguladores e Fiscalizadores - Formuladores de políticas públicas - ...... - Paciente - Cidadão ?? Educação e Responsabilização Individual

4. Como deveria ser o processo de qualificação? UNIFESP 4. Como deveria ser o processo de qualificação? Um processo ..... - claro, transparente, simples e compreensível - fundamentado em dados, informação e conhecimento - exequível - passível de avaliação - de fácil comunicação - universal - adaptável às diferentes modalidades de assistência - adaptável às diferentes realidades do SS - com incentivos e que incentive a melhoria do SS Avaliar processos parciais ? Avaliar desfechos?

5. Será um processo contínuo? UNIFESP 5. Será um processo contínuo? Sim, um processo contínuo, com revisão e atualização periódica - dinâmico e coerente com a evolução do sistema de saúde - passível de incorporação de novos conhecimentos - com complexidade crescente - responsivo às necessidades do sistema de saúde

Ideação e Responsabilidade: UNIFESP 6. Quem deveria ser o responsável pela qualificação (Ideação e Avaliação)? - Médico e demais profissionais da saúde (PF) - Entidades de prestadores de serviço (PJ) Indústria de Insumos (materiais, equipamentos, medicamentos, TI) Outras “indústrias” (consultorias,...) - Gestor do recurso público - Regulamentadores, reguladores e fiscalizadores - Formuladores de políticas públicas - Universidades e centros de pesquisa - Paciente Cidadão ...... Ideação e Responsabilidade: Entidade isenta de interesses específicos, com interesse da sociedade Avaliação: Entidades idôneas, controladas e fiscalizadas

7. Como torná-lo “automático” e sustentável? UNIFESP 7. Como torná-lo “automático” e sustentável? - Reconhecer os limites do processo Reconhecer os limites do sistema saúde e das partes Utilizá-lo como uma ferramenta de educação Integrá-lo às diversas ações e políticas públicas Utilizá-lo como força motriz de mudança para melhor Atrelá-lo a incentivos positivos, de modo a torná-lo atrativo para todos os participantes do sistema de saúde Evitar que o mesmo seja transformado essencialmente numa fonte de renda para consultores, qualificadores ou uma forma de poder Processo tem custos Aumenta custos do SS ?

8. Será que podemos viver sem ele? UNIFESP 8. Será que podemos viver sem ele? Não. Atualmente o mesmo é imprescindível em sistemas complexos Sistemas Complexos Os sistemas complexos são sistemas com múltiplos componentes em interação, cujo comportamento não pode ser inferido a partir do comportamento das partes

- Será a melhoria da qualidade assistencial? UNIFESP 9. Mas, qual será mesmo o principal objetivo da qualificação assistencial ? - Será a melhoria da qualidade assistencial? - O que é qualidade assistencial? - perspectiva individual? - perspectiva coletiva? - Será a melhoria da eficiência operacional? - Será o controle de custos? - Será um “instrumento político”? - Depende dos objetivos do sistema de saúde? - Temos os objetivos do sistema de saúde claramente definidos?

A resposta a estas perguntas / considerações depende UNIFESP A resposta a estas perguntas / considerações depende de aonde e quando queremos chegar? Alice in Wonderland Lewis Carroll, 1865 Alice and The Cheshire Cat Alice: Would you tell me, please, which way I ought to go from here? The Cat: That depends a good deal on where you want to get to Alice: I don't much care where. The Cat: Then it doesn't much matter which way you go.

No caso de 2 sistemas, qual o número desejável de beneficiários UNIFESP Saúde em Xeque O Globo, 05/09/2009 Que sistema de saúde nós queremos ter daqui a 10 ou 20 anos? Um sistema único? Um sistema único, público e para todos, com um sistema privado suplementar? Com um sistema privado complementar? Ou manteremos o atual sistema único e suplementar, caracterizado hoje mais como um sistema “de conveniência” devido às indefinições estruturais e assistenciais, além da insegurança jurídica que o cerca? Caso seja aceita a presença de dois sistemas, qual é o número de beneficiários desejável para cada um deles daqui a 10 anos? A definição certamente influenciará decisões em ambos. Que sistema de saúde queremos ter em 10 / 20 anos? Único? Duplicado? Suplementar? ....? No caso de 2 sistemas, qual o número desejável de beneficiários em cada um?

ser investido em saúde no BR? Em sã consciência, é possível UNIFESP Saúde em Xeque O Globo, 05/09/2009 3. Qual percentual do PIB devemos investir em saúde considerando-se o atual de desenvolvimento do país? O investimento (e custeio) em saúde é de cerca de 8% do nosso PIB. Somente teremos condições de avaliar a propriedade dessa alocação se identificarmos como estão sendo utilizados os outros 92% do PIB. Investimentos em educação, habitação, alimentação, saneamento básico, transporte e segurança pública também produzem saúde e bem-estar. É possível que o investimento feito, numa visão de longo prazo, produza mais saúde do que simplesmente investir em mais saúde! 4. Podemos ou temos condições de dar tudo para todos, em assistência à saúde, reconhecendo a estrutura de nosso sistema de saúde, a carga de doenças existentes e a disponibilidade de recursos (no sentido amplo)? Qual é o % ideal do PIB a ser investido em saúde no BR? Em sã consciência, é possível dar tudo para todos?

O que restringir e quais são as prioridades em saúde? UNIFESP Saúde em Xeque O Globo, 05/09/2009 5. Caso não seja possível dar tudo para todos, quais as restrições e de que forma as faremos ou as justificaremos? Ao restringir, quais são as prioridades para os próximos 10 anos em saúde? 6. Qual o percentual do investimento (e do custeio) que será destinado à prevenção de doenças em relação ao orçamento total destinado ao(s) sistema(s) de saúde? Ao se investir mais em prevenção, sacrifícios adicionais precisarão ser assumidos hoje para a obtenção de uma sociedade mais saudável no futuro! Como justificar essa generosidade intergeracional? 7. Qual a quantidade e com que qualificação nossos profissionais precisarão ser formados para atender às demandas do sistema daqui a 10 anos? Quais os incentivos que precisamos para estimular e direcionar a formação e qualificação profissional? O que restringir e quais são as prioridades em saúde? Qual percentual alocar entre prevenção e tratamento? Qual a quantidade e qualificação de profissionais necessária? Quais incentivos?

Quais as políticas públicas para educar e responsabilizar o cidadão? UNIFESP Saúde em Xeque O Globo, 05/09/2009 8. O que devemos fazer hoje para que no futuro próximo as decisões possam ser orientadas e justificadas por dados e informações acreditadas e confiáveis? A obtenção desses dados e informações requer um planejamento e uma estrutura que é dependente de pessoas e tecnologia. 9. Que políticas públicas e ações devemos promover no processo que envolve a educação do cidadão para torná-lo consciente de suas responsabilidades enquanto cidadão? A manutenção ou preservação da saúde acima de tudo é uma responsabilidade individual. 10. Quais as políticas públicas e projetos de médio e longo prazo a serem propostos que serão capazes de viabilizar o complexo industrial da saúde como um complexo que faça parte da matriz de desenvolvimento socioeconômico do país, num mundo já globalizado? Devemos planejar e investir na coleta de dados e informações? Quais as políticas públicas para educar e responsabilizar o cidadão? Quais as políticas públicas de longo-prazo para viabilizar o complexo ind. da saúde (PIB)

UNIFESP “To every complex question, there is a simple answer ...and it is wrong.” H.L. Menken "Reality is horrendously complicated...the more complex the reality is, the more dangerous it is to rely on intuitive short-cuts rather than careful analysis“ Williams A (2004)

DESAFIOS DO SISTEMA DE SAÚDE - Resumindo.... Ideal: “Saúde para todos” = “Tudo para todos?” Realidade: “O que queremos e o que podemos?” Q mínima desejável ÉTICA CUSTO máximo suportável ACESSO com o mínimo de restrições

Investimentos em Saúde como % do PIB “Bolso” da Nação = PIB WHO Investimentos em Saúde como % do PIB Country Total Per Capita Total Expenditure Expenditure (US$) as a proportion of GDP (%) 1960 1990 1998 1960 1990 1998 2004 _______________________________________________________ Australia 517 1647 2040 4.9 8.2 8.3 9.6 Canada 600 2115 2250 5.4 9.2 9.3 9.8 France 396 1920 2120 4.2 8.9 9.6 10.5 Germany 495 1999 2400 4.8 8.7 10.6 10.6 Italy 270 1648 1660 3.8 8.1 7.6 8.7 Sweden 490 1861 1820 4.7 8.8 8.6 9.1 Switzerland 479 2196 2740 3.1 8.3 10.2 11.5 United K 407 1191 1450 3.9 6.0 6.9 8.1 Japan 143 1350 1780 3.0 6.1 7.4 7.8 U. States 820 3491 4270 5.2 12.6 14.0 15.4 Iglehart J, NEJM, 2000 2006 = 7.16 %

Tendências inexoráveis Mais TI e TC = Mais CONHECIMENTO Mais Educação = Maior DEMANDA Maior reconhecimento dos INTERESSES Necessidade de ALINHAR INCENTIVOS Escolhas cada vez mais difíceis e críticas Escolhas Responsáveis

O sistema de saúde tem e depende de: Pessoas Expectativas Limitações UNIFESP O sistema de saúde tem e depende de: Pessoas Expectativas Limitações Que felizmente reagem !

O Sistema de Saúde é muito dinâmico As diversas partes interessadas UNIFESP O Sistema de Saúde é muito dinâmico e reage rapidamente As diversas partes interessadas são muito criativas! Aperta de um lado e a bolha cresce do outro “Efeito bexiga”

O desafio de escolhas em um ambiente com interesses diversos Princípios Doutrinários: Universalidade, Integralidade, Equidade Legisladores Indústria de insumos Prestador Paciente Agências / Governo Cidadão Operadora Juristas Consultores

Conclusão: não há tempo a perder ! Precisamos: - Fazer ESCOLHAS Reconhecer INTERESSES Alinhar INCENTIVOS Agir no CURTO PRAZO Pensar no LONGO PRAZO Nova lógica , Novo modelo de Assistência à Saúde com Qualificação Assistencial

UNIFESP Obrigado pela atenção! marcos.ferraz@fleury.com.br