É necessário expandir as indicações? Sec.de Estado da Saúde QUIMIOPROFILAXIA: É necessário expandir as indicações? Fiuza de Melo

Objetivos do controle da tuberculose Reduzir as fontes de infecção (sintomáticos respiratórios - bacilíferos) Reduzir o número de casos (declínio da prevalência) Reduzir a morbimortalidade (óbitos - agravos - seqüelas)

Ações de controle da tuberculose Vacinação BCG Quimioprofilaxia Diagnóstico Tratamento NÃO-INFECTADOS CURA / MORTE NÃO-BACILÍFEROS BACILÍFEROS INFECTADOS

RACIONALIDADE DA QUIMIOTERAPIA: QUIMIOPROFILAXIA: É a administração de drogas capazes de prevenir a infecção ou de impedir que o indivíduo infectado adoeça RACIONALIDADE DA QUIMIOTERAPIA: Uma droga que cura uma doença também é capaz de preveni-la O numero de bacilos presentes nos só infectados é baixo O uso de apenas uma droga não deve induzir resistência INH droga básica, testada in vivo (Itália, Zorini e col dec. 1950) Comprovada por vários ensaios experimentais

ENSAIOS EXPERIMENTAIS USA, doentes mentais, 1963 – INH= 12.884 x Placebo= 12.326 % de TB/RX residual: 1º ano= 0,35 x 1,7 | 2º ano= 2,5 x 13,1 Ttb(+) x Ttb(-): 1º ano= 0% x 1,1% | 15 x 30 casos Ferebee et al. Am Ver Respir Dis 1963;88 USA, esquimós, INH x Placebo – 6* e 19** de seguimento % de TB - Geral= 1,9 x 4,7 | Ttb(+) x Ttb(-)= 0,6 x 5,6 19 anos depois, proteção ainda presente * Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1967;93 ** Comstok et al. Am Ver Respir Dis 1979;119 Hong-kong, escolares (n= 1.881) contatos de focos (+), baixo nível sócio econômico – seguimento médio 5,3 anos – Só 6% adoeceram Hsu, JAMA, 1974;229

QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA QUIMIOPROFILAXIA PÓS-PRIMÁRIA Administração de isoniazida a uma pessoa não infectada, com a finalidade de prevenir a infecção (quimioprofilaxia propriamente dita) QUIMIOPROFILAXIA PÓS-PRIMÁRIA Administração de isoniazida em pessoa já infectada, sem sinais de doença, para prevenir a evolução da infecção à doença (também chamada monoterapia da infecção)

QUIMIOPROFILAXIA DIFICULDADES Tempo prolongado de uso – 6 a 9 meses Efeitos colaterais da isoniazida – praticamente nulos Adesão – vários estudos indicam baixa adesão Capacidade da atenção periférica na indicação – baixa Não aceitação do uso de drogas pelo paciente assintomático

Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) I INDICAÇÕES Crianças infectadas pelo M.tuberculosis, sem sinais de doença ativa: Recém-nascidos - Quimioprofilaxia primária Menores de 15 anos, não vacinados e contato de bacilífero, reatores à tuberculínica (>10mm) Obs.: Contato recente com prova tuberculina (-), repetir após 40 a 60 dias. Se positiva indica-se quimioprofilaxia, se negativa vacinar com BCG INH VO – 10 mg/kg/dm (máximo de 300mg) por 6m ESQUEMA

Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) II INDICAÇÕES Adultos, afastada doença ativa pela baciloscopia e RX: C) Viragem tuberculínica recente (12 meses) com aumento de 10mm ou mais D) População indígena, reatores fortes, independente da idade ou estado vacinal E) Imunodeprimidos, contatos intradomiciliares de TB após criteriosa avaliação médica F) Reatores fortes e com condições clínicas de alto risco de desenvolver a doença, tais como: etilismo, DM insulinodependente, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, terapia imuno- supressora (corticoesteróides, quimioterapia antineoplásica,tratamento imunossupressor e portadores de lesões inativas no RX de tórax, sem tratamento anterior

Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) III G) Quimioprofilaxia para TB em pacientes HIV (+) Indicações: Ausência de sinais e sintomas da TB Com radiografia de tórax normal 1) PPD >5mm 2) Contato intradomiciliar ou institucional 3) PPD não reator ou <5mm, com PPD(+) anterior comprovado, não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião B) Com radiografia de tórax anormal Com lesões residuais de TB sem tratamento anterior (afastada a TB ativa por escarros e RX anteriores), independente do resultado do PPD INDICAÇÕES

Teste Tuberculínico – Rotina Aplicar no braço E (elevação rugosa) Leitura: no sentido transversal

Antígenos tuberculínicos: evolução do conhecimento PPD-S Bacilos cozidos e acetilados ACETILAÇÃO OT-Old tuberculin Bacilos cozidos Bacilos in natura BCG Teste

Antígenos tuberculínicos: evolução do conhecimento Diagnóstico gênico ESAT-6 PPD RT23 PPD-CT68 PPD tratado quimicamente ACETILAÇÃO PPD-S

Teste tuberculínico na tuberculose TÉCNICAS: A intradermoreação de Mantoux é a mais comum ANTÍGENOS USADOS: Old-tuberculin, BCG-Teste, PPD (S e RT23) RESULTADOS (Enduração – Rt23): 0 - 4mm = Não reator (não infectado, anérgico ou com hipersensibilidade reduzida) 5 - 9mm = Reator fraco (infectado pelo BK ou MNT, vacinado com BCG, HIV+) > 10mm = Reator forte (infectado, doente ou não, vacinado com BCG nos últimos 2 anos)

Teste tuberculínico na tuberculose FALSO POSITIVOS: Infecções MNT (reação fraca) BCG semelhante a infecção natural. FALSO NEGATIVOS: Ag inadequados e mal conservados. Fase pré-tuberculínica. Erros de técnica. Fase grave da doença. Situações de imunodeficiência. FENÔMENO “BOOSTER” (Reação anamnéstica, memória imunológica retardada - 18 a 23% no país) VIRAGEM TUBERCULÍNICA ( > 6mm = 2 vezes o D.P.)

Evolução da hipersensibilidade na TB 5 15 10 20 Tamanho da enduração (em mm) Senescência Curva da infecção natural Curva da infecção com diminuição da resposta ou da vacinação BCG Fase pré - tuberculínica (3 a 4 semanas) Infecção ou Vacinação Novo PPD Resposta “booster” ou reação anamnéstica ou nova infecção Queda da imunidade Aumento de CD4 Estímulo do LTm

Modelo de curva bimodal do teste tuberculínico típica das regiões com alta incidência de MNT 120 - 100 - 80 - 60 - 40 - 20 - 05 10 15 20 25 No .de pessoas testadas Tamanho da enduração REATOR FRACO FORTE

Modelo de Ten Dan para identificar a presença de MNTs em uma determinada região Tamanho médio da enduração PPD inicial BCG repetido 7 a 9 semanas Infecção natural Infecção por MNT

TAXA DE INFECÇÃO POR TB EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO COMPARADA COM UM RESTAURANTE BANCÁRIO Fonte: Mathiase Neto, PA. Dissertação de Mestrado, EPM/UNIFESP, 1998

X TESTE TUBERCULÍNICO X NOVAS TÉCNICAS NOVAS TÉCNICAS SÓ APLICAR APÓS TESTES DE EFETIVIDADE

X Estudo de Almério Jr. E cols, em Savador (BA), comparando PPD X Gama-Interferon (GI), não pode afastar TB em GI(-) PPD(+). O autor acha que no momento há necessidade de mais estudos podendo o GI ser usado em grupos de riscos. Congresso da SBPT, Brasília - 2008

BALANÇO DA MOLÉSTIA (+/-) focos Média incidência Vacinação BCG + infecção Média incidência Vacinação BCG + Quimioprofilaxia Alta incidência (-) focos infecção Vacinação BCG (+) Quimioprofilaxia

Prevalência da infecção em escolares nas Capitais do Brasil, 1970 Paz Almeida A, Gerhardt Fo, G, Winge MS. Rev DNT 17,1973 Sul Sudeste Centro-oeste Norte Nordeste Belém = 27% Manaus = 20% Salvador = 20% Florianópolis = 2% Rio de Janeiro = 16% Goiânia = 7% Média nacional do risco de infecção = 1,5%

Indicadores epidemiológicos da tuberculose INFECTADOS RISCO DE INFECÇÃO Infectados/expostos na população 1970 RI = 1,5% 2000 RI = 0,8% Redução anual 2,5 a 3%

Estudos de epidemiologia molecular no Brasil Novos infectados Infecção exógena Antigos infectados Reativação endógena São Paulo (1) Rio de Janeiro (2) Porto Alegre (2) Araraquara (3) 33 % 23 % 37 % 29 % 67 % 77 % 63 % 71 % Ferrazoli e cols. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4 Suffys PN e cols. Res Microbiol 2000;151 Malaspina AC. Dissertação de Mestrado 2004 30% 70%

Outro problema da tuberculose no Brasil TB-Estimada (prevalência) 110.000 casos TB-Oculta (15.000) TB-Notificada (incidência) 85.000 casos TB-Infecção 50.000.000 pessoas QUIMIOPROFILAXIA AMPLA?

PERSPECTIVAS DE MODIFICAÇÕES DAS NORMAS BRASILEIRAS Teste tuberculínico para os contatos de focos (+) Tuberculínicos positivos com RX de tórax normal podem ter indicação de profilaxia Negativos devem repetir os exames após 2 meses. Caso apresentem conversão, fazer quimioprofilaxia Ampliar a quimioprofilaxia a todos os grupos de risco Realizar quimioprofilaxia progressivamente, à partir de experiências pilotos em Programas Estaduais e Municipais mais organizados

ESTUDO EM ANDAMENTO NO ICF Dra. Denise Rodrigues e colbs. OBJETIVO: Avaliar a proteção a curto e longo prazo do uso de quimioprofilaxia em contatos maiores de 18 anos, com PPD >5mm (com booster para os negativos, avaliando a adesão, os efeitos adversos da INH e o valor da dosagem de citocinas celulares nos adoecidos A proposta inicial de testar INH x Placebo não foi possível. Há um braço para indivíduos com seqüelas e para menores de 14 anos. As cepas dos focos são guardadas para comparar com os que Adoecerem.

Instituto Clemente Ferreira - SP “Uma casa que trata o tuberculoso e não a tuberculose...” fernandofiuza@terra.com.br Muito obrigado pela atenção!