RELATO DE CASO Mulher, 81 anos. Admitida no PS do HU/Londrina, no dia 25/01/11, transferida de outro município (cerca de 70 Km), com história de vômito sanguinolento e epistaxe há 2 dias. Há 3 meses foi submetida a uma cirurgia de colo de fêmur.

RELATO DE CASO Exame físico: - epistaxe bilateral e melena; - presença de hematomas difusos e em grande quantidade; - hipotensa (80 x 40) com resposta a volume, hipocorada e sudoreica; - FC = 70 FR = 26 - vias aéreas livres - ventilação espontânea

RELATO DE CASO 1º DIA (26/01/11): Suspeita de HDA não evidenciada em 2 EDA. Evolução com piora do padrão respiratório no momento da EDA e rebaixamento do nível de consciência, sendo entubada. Submetida a nova EDA sem evidência de sangramento em TGI. Apresenta sangramento importante pelo tubo orotraqueal com queda de sat. O2 (76 – 80 %) apesar de aspiração e ventilação. Apresenta distúrbio de coagulação e evolui com aumento de bilirrubinas e enzimas hepáticas.

RELATO DE CASO Prescrito plasma fresco 200 mL EV 6/6 h + 1 ampola de vit. K 12/12 h. Solicitado USG de abdômem para investigação diagnóstica - Impressão diagnóstica : ecografia compatível com sinais de hepatopatia, espessamento de paredes de vesícula biliar e ducto hepatocoledoco de calibre discretamente dilatado. Solicitado TC de tórax e abdome, não realizada pelo quadro de instabilidade hemodinâmica e difícil ventilação.

RELATO DE CASO Consulta ao CIT: Fazia uso domiciliar de: - Nimesulida: 100mg - 1 vez/dia (há 6 dias) - Dipirona: em caso de dor - Diclofenaco: (por 1 semana) – suspenso há uma semana - Anti-hipertensivo (Captopril): 25mg 12/12 h - Fluoxetina: 20mg /dia - Omeprazol

RELATO DE CASO 2º DIA (27/01/11): 17:50h – parada cardiorrespiratória : reanimação cardíaca após 12 min. Evolui grave com pressão inaudível apesar de altas doses de noradrenalina e adrenalina. Evolui novamente para assistolia e óbito. Solicitado Necropsia.

DISCUSSÃO

Nimesulida NSAID inibidor da COX-2; Ação anti-inflamatória, analgésica e antipirética; Casos de hepatotoxicidade em humanos: Hepatite aguda e falência hepática fulminante, principalmente em idosos do sexo feminino (Van Steenbergen et al., 1998; Tann et al., 2007); Venda suspensa na Finlândia e Espanha após casos de hepatoxicidade; Lima et al. (2010): NSAID mais prescrito para a população idosa da região do noroeste paulista.

1 em 1 milhão de pacientes; Geralmente não relacionada ao acúmulo de doses; Intoxicação de causa idiossincrática, principalmente em idosos.

Experiência Argentina (Bessone, 2010) 43 casos (2009) relacionados à lesão hepática; 2/3 dos pacientes : Toxicidade após 15 – 90 dias de uso contínuo do medicamento; 64% necrose hepática, 27% hepatite colestática, 9% colestase pura;  FA até 1 ano após a intoxicação;  ALT de até 2x em 100% casos, e de até 5x em 89% dos casos;

Possíveis mecanismos de toxicidade: Geração de metabólitos tóxicos, que causam lesão oxidativa de lípideos e proteínas (Li et al., 2009; Kale, Hsiao & Boelsterli, 2010); Disfunção mitocondrial (Singh et al., 2010; Monteiro et al., 2011.)

Metabolismo em humanos: Fonte: FENGPING; CHORDIA, HUANG; MACDONALD. Chem. Res. Toxicol. 22 (1), 72-80, 2009.

Metabólito tóxico Fonte: FENGPING; CHORDIA, HUANG; MACDONALD. Chem. Res. Toxicol. 22 (1), 72-80, 2009.

Ação sobre a mitocôndria Membrana mitocondrial: Interferência na fosforilação oxidativa; Interferência na polaridade da membrana  Ca+2  Apoptose.

Resumindo... LESÃO OXIDATIVA! Adaptado de Singh et al. Toxicol. 275,1-9; 2010.

EXAMES

PERFIL HEMATOLÓGICO ANEMIA Hb/ Ht Leucócitos Totais VCM  116,1 - 104,7 fl Macrocítica

COAGULAÇÃO SANGUÍNEA VR % de atividade TAP 12 - 14 segundos KPTT 70% - 100%

Acidose metabólica, compensando com alcalose respiratória GASOMETRIA Lactato: 0 h 7,86 18 h 5,76 42 h 10,60 VR: 0,4 – 2 mM/L BE  -14 a - 22 VR: 2 a -2 HCO3  6,6 a 13,3 VR: 23 – 26 mEq/L pCO2  29,1 a 59,1 VR: 35 – 45 mmHg Acidose metabólica, compensando com alcalose respiratória

PERFIL HEPÁTICO  AST,  ALT: Lesão hepática grave * Tempo 18h: Resultado VR FA 537 136 U/L Gama-GT 260 55 U/L BT 5.24 1 mg/dL BD 3.7 0,3 mg / dL BI 1.54 < 0,7 mg/dL  40 x  2,5 x  AST,  ALT: Lesão hepática grave  FA com  Gama-GT: Lesão colestática

IMUNOLOGIA HIV Não reagente NR Hepatite C Hepatite B (HBsAg) Ag. Carcinoembriogênico 1.224,35 < 3 ng/mL CA-19-9 10.079,97 < 37 U/mL CA-125 476,4 < 35 U/mL Alfa Feto proteína 7,49 < 8 ng/mL CA 19-9: CA de pâncreas / trato biliar CEA: CA de células mucosas – pulmão, cólon… CA 125: CA de ovário / endométrio Alfa feto proteína: CA de origem hepática

NECROPSIA – ANATOMOPATOLOGIA HEPÁTICA Hepatite aguda com necrose de coagulação e colapso hepatocelular. Bessone, 2010

Metástases de adenocarcionoma moderadamente diferenciado, provavelmente primário de vias biliares

RESUMINDO… Anemia prévia, agravada pelo quadro agudo; Coagulapatia devido ao quadro hepático; Acidose lática: Hipóxia tecidual  Necrose hepática? Falência hepática; CA prévio (vias biliares), com metástases hepáticas.

Hipótese diagnóstica: Idade avançada + Predisposição Hepática (metástase)  da eliminação de metabólitos tóxicos da nimesulida Hepatotoxicidade Falência hepática Óbito