EVOLUÇÃO E TRATAMENTO DA GNDA NO ADULTO Raquel de Barros Correa Gonzaga Médica Residente de Nefrologia Departamento de Medicina Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA NO ADULTO Pouco freqüente em paises desenvolvidos Apresentação clínica eventualmente atípica Síndrome Nefrótica: 14% a 30% Evolução: 30% a 50% HA, IR ou alterações urinárias

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA NO ADULTO Agentes: estreptococos e outras bactérias, vírus, parasitas e fungos Maior prevalência em alcoólatras, diabéticos, idosos. Em idosos na India – é a causa de GN secundária em 86% Prakash J et al. Int Urol Nephrol 35:283-8,2003

GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA DIFUSA GRAVE EM ADULTOS Apresentação clínica com síndrome nefrótica e insuficiência renal. Crescentes epiteliais em > 30% dos glomérulos Imunofluorescência com padrão em “guirlanda”, depósitos de IgG e/ou C3 grosseiros na parede do capilar glomerular : prevalente em pacientes com GNDA e síndrome nefrótica persistente.

Persistência de algum grau de redução da função renal GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA DIFUSA AGUDA FATORES DE RISCO PARA PROGRESSÃO Persistência de algum grau de redução da função renal Hipertensão arterial persistente Proteinúria persistente Mecanismos envolvidos com hipertrofia e/ou hiperfiltração dos néfrons remanescentes

GLOMERUNEFRITE PÓS ESTREPTOCÓCICA EM CRIANÇAS E ADULTOS PROGNÓSTICO A LONGO TEMPO Crianças e adultos (n=137) acompanhados durante 2 a 13 anos (101 adultos). Crianças mostraram recuperação clínica mais rápida. Evolução sem recuperação clínica: 29% das crianças e 41% dos adultos. Casos com síndrome nefrótica como manifestação inicial : pior prognóstico a longo prazo (p < 0,005). Vogl W et al, Nephron, 1986.

GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA DIFUSA AGUDA ASSOCIADA A INFECÇÃO EM ADULTOS N = 50 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS NA APRESENTAÇÃO Idade (anos) 54 ( 29-65 ) Creatinina sérica (mg/dL) 2,15 (1,2-4,1) Proteinúria (g/24h) 3,7 (1,8-9) HA 33% ASLO > 250 IU/l 47% Local da infecção: Vias aéreas superiores 22/44 Pele 3/44 Pneumonia 8/44 Infecção urinária 6/44 Flebite 2/44 Miscelânea 4/44 Moroni et al. Nephrol Dial Transplant ,2002

GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA DIFUSA AGUDA ASSOCIADA A INFECÇÃO EM ADULTOS Lesão Histológica N = 50 Microscopia Óptica: Proliferação Endocapilar 96% Crescentes > 30% 36% Infiltrado Intersticial 36% Necrose Fibrinóide Glomerular 16% Necrose Fibrinóide Vascular 6% Membranoproliferativa 4% Imunofluorescência: C3 (>2+) 94% IgG(>2+) 52% IgM (1+) 18% C1q(1+) 18% IgA (1+) 28% Moroni et al. Nephrol Dial Transplant ,2002

Evolução Fatores de Risco GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA DIFUSA AGUDA ASSOCIADA A INFECÇÃO EM ADULTOS N = 50 Evolução Remissão Completa 43% Remissão Parcial 20% Insuficiência Renal 27% Diálise 10% Fatores de Risco Remissão Sem Remissão P Idade (anos) 47 63 0,08 Com Doença de Base (%) 14,3 64,3 0,01 Proteinuria (g/24h) 3,7 4,7 0,06 Crescentes (%) 14 61 0,03 Infiltrado Intersticial (%) 19 68 0,01 Moroni et al. Nephrol Dial Transplant ,2002

Quadro Clínico na Apresentação e Evolução de Adultos com GNDA, de acordo com o Grupo Etário Idade (anos) 20 a 39 40 a 54  55 Seguimento (dias) 153 ± 186 182 ± 176 179±150 Creatinina sérica Inicial 1,1 ± 0,3 1,2 ± 0,4 2,7 ± 1,5* (mg/dL) Final 1,1 ± 0,2 1,0 ± 0,2 1,5 ± 0,5 Prevalência de Inicial 35 % 86 % 86 %* Hipertensão Final 6 % 0 % 43 %* Proteinúria Inicial 3,6 ± 6 4,1 ± 6,6 4,5 ± 2,2* (g/24hs) Final NR NR NR NR – não relatado Washio et al. Clin Nephrol, 1994

Glomerulonefrite Aguda por Streptococcus zooepidemicus EVOLUÇÃO A LONGO PRAZO N=135 Após 5,4 anos Reavaliados N=56 (96% adultos) Clearance Creatinina < 80 ml/min 49%(26/53) Microalbuminúria >20ug/min 22 %(11/51) HA 30% (17/56) Sesso et al. Nephrol Dial Transplant 20: 1808, 2005

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA NO ADULTO TRATAMENTO 1. Repouso nas fases iniciais 2. Medidas Dietéticas: restrição de sal e líquidos 3. Tratamento Medicamentoso: Antibiótico, Diuréticos Hipotensores (quando necessário) 4.Insuficiência renal grave ou congestão circulatória refratária ao tratamento conservador : Diálise. - GN Crescêntica: Tratamento controverso, não há forte evidência na literatura com relação ao tratamento ideal. Corticosteróide Citostático (?)