Discussão Anátomo-Clínica Portal da Sociedade Brasileira de Nefrologia Glomerulopatias após Transplante Renal Fábio Gusmão Vicente da Silva Serviço de Nefrologia HC-FMUSP

Glomerulopatias após Transplante Renal INTRODUÇÃO: A melhora no manejo das rejeições agudas e das complicações infecciosas tem levado ao aumento da sobrevida dos enxertos renais, possibilitando o desenvolvimento de outras complicações, dentre elas as doenças glomerulares, frequentemente subestimadas pelos achados glomerulares associados à glomerulopatia do transplante.

Glomerulopatias Primárias após Transplante Renal Principais Glomerulopatias: I-Nefropatia por IgA (NIgA) II-Glomeruloesclerose Segmentar e Focal III-Glomerulonefrite Crescêntica IV-GN Membranoproliferativa (GNMP) V-GN Membranosa (GNM) VI-GN Fibrilar (GNF) VII-Glomerulopatia do Transplante (GPTx)

Glomerulopatias Primárias após Transplante Renal Condições que interferem na devida avaliação da doença glomerular após transplante renal: Identificação da doença de base do receptor Identificação histológica do doador no tempo zero Políticas locais de biópsia renal Dados de correlação anátomo-clínica Interpretação dos achados, frente às alterações da nefropatia crônica do TX

I – Nefropatia por IgA(NIgA) Os transplantados por IgA têm evolução semelhante à população geral dos transplantados Recorrência pós-Tx de 26% Incidência nos doadores estimada em 7-11% Recorrencia em Tx subsequentes de até 60% Ocorrência “de novo” muito rara

II - Glomerulosclerose Segmentar e Focal (GESF) Recorrência de 15-67%(média de 28%); a perda do enxerto é de 50% A precocidade da recidiva é característica Duração da doença no receptor, evolução mais agressiva e proliferação mesangial à biópsia são preditores da recorrência

III - Glomerulonefrite Crescêntica (GNCresc) Recorrência baixa (0-5%) e uniforme nas suas três variantes (tipos I, II e III) Sua ocorrência “de novo” é quase restrita aos casos de Tx nos portadores de Síndrome de Alport

IV - Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP) Sua incidencia é de difícil avaliação por compartilhar padrão semelhante à GPTx; diagnóstico diferencial pela IF com C3 proeminente GNMP tipo I: recorrência de 35%; incidência “de novo” indeterminada GNMP tipo II: recorrência de 49% e não guarda correlação com níveis séricos do complemento

V - Glomerulonefrite Membranosa (GNM) Baixa recorrência (21%) Não altera evolução do enxerto É a mais comum na forma “de novo” pós-Transplante

VI - Glomerulonefrite Fibrilar (GNF) Recorrência e ocorrência “de novo”ainda não definidas pela baixa incidência da doença na população dos transplantados Não é considerada contra-indicação ao transplante renal

VII - Glomerulopatia do Transplante (GPTx) É a forma mais comum de doença glomerular após transplante renal Padrão histológico à microscopia eletrônica semelhante à GNMP I, se diferenciando desta pelos depósitos de IgM mais evidentes do que C3 e ausência de depósitos densos à microscopia eletrônica As alterações vasculares e do interstício costumam vir associadas e ajudam no diagnóstico Acomete 5% de todos os Tx; leva a perda de até 70% dos enxertos acometidos

VIII – Nefropatia Diabética sua incidência é relativamente baixa, tanto na forma da glomerulopatia “de novo” como na recorrência pós-transplante renal (2% x 6%) segundo Bhalla et al*, não há diferença no risco de desenvolvimento das formas “de novo” e recorrente; Ainda conforme Bhalla et al, não há dados clínicos capazes de predizer a ocorrência da nefropatia diabética na população dos transplantados A existência de retinopatia diabética só foi capaz de indicar uma pior evolução do enxerto, porém não é útil ao diagnóstico da daença renal diabética * Bhalla et al. Recurrent and de novo diabetic nephropathy in renal allografts. Transplantation 75: 66, 2003