Manejo na Atenção Primária à Saúde Terapia Hormonal Manejo na Atenção Primária à Saúde Profa. Ms. Helena Borges Martins da Silva Paro helenaparo@terra.com.br

Terapia Hormonal Principais resultados WHI e HERS Consensos e diretrizes (NAMS, FEBRASGO, MSaúde) Vias de administração Recomendações práticas: exames, acompanhamento, tratamentos alternativos

TH e DCV TH e AVC

TH e TEP TH e Câncer mama

TH e Fratura quadril TH e Câncer colorretal

CCC

Indicações atuais da TH Tratamento disfunções menstruais Tratamento atrofia urogenital Tratamento sintomas climatéricos (fogachos) NAMS, 2010; 2012; FEBRASGO, 2010, MS, 2008

Contra-indicações para TH FEBRASGO, 2010

TH – Considerações Tempo entre menopausa e início do tratamento (“janela de oportunidade”) Idade da paciente Objetivos do tratamento, riscos e benefícios individuais Via administração mais adequada Tempo de tratamento Adesão ao tratamento

TH – Riscos e benefícios DCV AVC TEV Câncer endométrio Câncer mama Sintomas vasomotores (fogachos) Atrofia genital ITU repetição / bexiga neurogênica Qualidade de vida Osteoporose Diabetes / resistência insulina Ca ovário? Ca pulmão? Cognição/demência? Humor/depressão? NAMS, 2010; 2012

Estrogênios FEBRASGO, 2010

Progestagênios FEBRASGO, 2010

Problema 1 45 anos, G3P3, menopausa aos 35 anos, em consulta de rotina. Refere uso de estrogênios equinos conjugados (EEC - Premarin®), 0,625 mg desde o período da menopausa devido a fogachos intensos. Sem queixas, nega sangramento vaginal. AP: HAS em uso de Enalapril. AF: mãe teve câncer mama Ao exame: PA: 140/90; IMC: 24 Mamas sem alterações; Abdome inocente; Especular: vagina eutrófica, colo epitelizado Toque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres

Problema 1 – Indicação: FOP

Progestagênios!! FEBRASGO, 2010

Problema 1 – Via de administração Via transdérmica Pouco efeito na PA Não altera TGs Menor risco TVP, AVC e IAM NAMS, 2010; 2012

Problema 1 – Exames complementares Investigar risco para: AVC Dça coronariana TEV Osteoporose Ca mama c * * Espessura endometrial (5 mm / 8 mm) MS, 2008; FEBRASGO, 2010; NAMS, 2010; 2012 c

Problema 2 48 anos, G4P4, refere irregularidade menstrual com alternância de períodos de amenorreia e menorragia há 8 meses. Fogachos intensos, secura vaginal. Nega diminuição da libido. AP: Diabetes, em tratamento com dieta Dislipidemia (Colest: 310; HDL: 30) Ao exame: PA: 130/80; IMC: 29; Mamas sem alterações; Abdome inocente; Especular: vagina com sinais de atrofia, colo epitelizado Toque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres

Indicação: sintomas climatéricos Problema 2 Indicação: sintomas climatéricos NAMS, 2012

Problema 2 – Via de administração Via oral Aumenta HDL Aumenta TGs Diminui LDL FEBRASGO, 2004

Problema 2 – Exames complementares Investigar risco para: AVC Dça coronariana TEV Osteoporose Ca mama c * c Espessura endometrial (5 mm / 8 mm) MS, 2008; FEBRASGO, 2010; NAMS, 2010; 2012 c

Problema 3 55 anos, G2P2, menopausa aos 48 anos, sem TH até então. Refere importante diminuição da libido nos últimos anos, dispareunia e secura vaginal severa. AP: nega; AF: câncer mama (mãe, aos 50 anos) Ao exame: PA: 110/80; IMC: 24; Mamas sem alterações; Abdome inocente; Especular: vagina com sinais de atrofia, colo epitelizado Toque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres

Indicação: secura vaginal Problema 3 Indicação: secura vaginal NAMS, 2012

Problema 3 – Exames complementares Investigar risco para: AVC Dça coronariana TEV Osteoporose Ca mama c * c Espessura endometrial (5 mm / 8 mm) MS, 2008; FEBRASGO, 2010; NAMS, 2010; 2012 c

Problema 4 56 anos, G3P3, menopausa há 1 ano. Refere fogachos intensos e secura vaginal desde então. AP: TVP tratada há mais de 1 ano. AF: nega câncer. Ao exame: PA: 130/80; IMC: 32; Mamas sem alterações; Abdome inocente; Especular: vagina atrófica, colo epitelizado Toque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres

Tratamento alternativo Antidepressivos Venlafaxina 37,5 – 75 mg/dia (R$57,81) Fluoxetina 20 mg/dia Gabapentina 300 mg – 600 mg / noite / 8-12 semanas (R$46,96) Ciclofenila (Menopax®) 200mg – 400 mg/dia (R$33,33) Brasil. MS, 2008 http://www.consultaremedios.com.br/ Acesso em 30 de abril de 2012.

Problema 5 46 anos, G3P3, menopausa há 1 ano. Refere incontinência urinária aos esforços e ITU repetição (3 episódios nos últimos 8 meses). AP: Hipertrigliceridemia em tratamento. AF: nega câncer. Ao exame: PA: 130/80; IMC: 25; Mamas sem alterações; Abdome inocente; Especular: vagina atrófica, colo epitelizado Toque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres

Problema 5 Indicação: não há!!! NAMS, 2012

Problema 6 45 anos, G0P0, histerectomizada há 8 meses, referindo fogachos, labilidade emocional e secura vaginal nos últimos 6 meses. AP: HTA devido à miomatose; tabagista; AF: diabetes e HAS Ao exame: PA: 120/80; IMC: 30; Mamas sem alterações; Abdome inocente; Especular: vagina com sinais de atrofia, colo epitelizado Toque: útero ausente, anexos livres

Indicação: sintomas climatéricos Problema 6 Indicação: sintomas climatéricos NAMS, 2012

Problema 6 – Via de administração Via transdérmica Pouco efeito na PA Não altera TGs Menor risco TVP, AVC e IAM NAMS, 2010; 2012

Fitoestrógenos e “hormônios bioidênticos”

Tibolona “Tibolone, used at the daily dose of 2.5 mg, may be less effective than combined HT in alleviating menopausal symptoms although it reduced the incidence of vaginal bleeding. There was evidence that treatment with combined HT was more effective in managing menopausal symptoms than was tibolone. Available data on the long term safety of tibolone is concerning given the increase in the risk of breast cancer in women who had already suffered from breast cancer in the past and in a separate trial the increase in the risk of stroke in women whose mean age was over 60 years. Similar concerns may exist for estroprogestins but their overall benefit-risk profile is better known and is more directly related to women with menopausal symptoms.”

TH – recomendações práticas Generalizar resultados de RCTs existentes para outras famílias hormonais Indicação progestagênio Dosagens Via de administração Regimes Atenção para recomendação de proteção endometrial com progestagênios sistêmicos! Esquemas contínuos são mais eficazes! NAMS, 2010

TH – recomendações práticas Tempo entre início tratamento e menopausa Duração tratamento: 3 – 5 anos (EPT) / 7 anos (ET) Tratamento estendido Recorrência sintomas Descontinuação tratamento Individualização tratamento Não se aplica à mulheres com menopausa precoce! NAMS, 2012

Osteoporose – Fatores de risco

Densitometria óssea - Indicações Repetir exame entre 12 e 24 meses Brasil. MS, 2008