Resultados dos Transplantes Renais em Pacientes Sensibilizados Gostaria de agradecer a comissão organizadora pelo gentil convite, é uma honra participar deste evento e é sempre um grande prazer estar em Porto Alegre, onde fiz a minha formação, e mesmo depois de 17 anos, ainda me sinto em casa. Me foi solicitado mostrar os resultados dos transplantes renais em pacientes sensibilizados no nosso serviço. Fundação Pró Rim e HMSJ – Joinville –SC Dra Luciane Deboni

Para nós, este ano é muito especial, pois no dia 24 de fevereiro realizamos o nosso milésimo transplante.

Transplantes Renais realizados em Joinville em 33 anos Este trabalho começou há muito tempo atrás, em 1978, quando foi realizado em Joinville, o primeiro transplante renal de SC, com doador falecido. O número de transplantes permaneceu estável durante muito tempo, havendo um incremento maior, nos últimos 17 anos, apartir de 1995. Nos ultimos 7 anos,

Número de transplantes por tipo de doador: Nos ultimos 7 anos, apartir de 2005, dobramos o número de transplantes, e em 2011 ultrapassamos a barreira dos 100 transplantes. Realizamos 106 transplantes renais, a maioria sempre com doaadores vivos.

Sobrevida Paciente e Enxerto: * Sobrevida Kaplan-Meier = NÃO CENSURADA para óbito com enxerto funcionante e óbito até 3 meses de retorno em diálise A nossa cuva de sobrevida atuarial, NÃO CENSURADA para óbito e óbito com enxerto funcionante. A sobrevida do enxerto e pacientes nos transplantes com doadores vivos em 5 anos foi de 90 e 93 %. Já nos transplantes com D falecidos,a sobrevida do paciente e do enxerto foi em torno de 80% em 5 anos.

Estes numeros são comparaveis aos dados do CTS, onde a sobrevida do enxerto em 5 anos para transplante com DC foi de 70%

Ou aos dados do UNOS, onde a sobrevida do paciente em 5 anos foi de 81 % no tx com DC e

OU a sobrevida do enxerto para doador vivo e cadáver.

Resultado PRA 1978 a 2012 PRA Resultado % Não realizaram 304 30,4 696 0-10% 586 84,3 11-49% 55 7,9 50-74% 23 3,3 >75% 32 4,5 Total 1000 100% Nestes 1000 transplantes, 304 pacientes não realizaram PRA. Estes foram os transplantes realizados antes de 2000, quando não dispunhamos do exame. O restante, 696 pacientes realizaram PRA antes do transplante. A maioria abaixo de 10%, Do total 55 (23 mais 32) tinham PRA acima de 50% (8%)

Dados demográficos: Variável TODOS PRA <49% PRA > 50% P Idade R N =1000 PRA <49% N=640 PRA > 50% N=55 P Idade R 40,1 (±13,2) 9-72 41,9 (±13,8) 10-72 (±11,7) 15-65 0,05 Idade D 38,3 (±14,9) 4-77 40,0 (±14,5) 6-75 39,1 (±11,1) 17-66 n Transfusões 2,2 (±3,5)0-36 2,02 (±3,1)0-25 4,29 (±6,2)0-36 0,000 Sexo R Fem Masc 384 616 219 (34,2%) 422 (65,8%) 31(56,4%) 24(43,6%) Sexo D Fem 440 560 269 (43,9%) 344 (56,1%) 31 (56,4%) 24 (43,6%) 0,08 Re-transp 51 (5,1%) 21 (3,3%) 16 (29,1%) DC DV 614 386 445 (69,6%) 194 (30,9%) 17 (30,4%) 38 (69,1%) 0.000 Analisando os dados epidemiológicos desta população, e comparando os pacientes com PRA abaixo e acima de 50%, observamos que não houve diferença na média da idade do D e do R entre os pacientes com sensibilizados e os pacientes com PRA< 50%. O numero de transfusoes e retransplantes foi, como esperado, maior nos sensibilizados. Da mesma foram, as no grupo de sensibilizados a maioria eram mulheres. A maioria dos transplantes nos pacientes com PRA > 50% foi feita com doadores vivos. No grupo total, ou no grupo de pacientes NAO sensibilizados, a maioria dos receptores eram do sexo marculino, já nos pacientes com PRA > 50% a maioria dos receptores eram do sexo feminino

Estratificação do PRA x Doador: Tipo D NR 0-10% PRA 11-50% 51-74% >75% Total DC 142 420 25 11 6 611 48% 71% 46% 47% 18% DV 147 165 29 12 26 379 52% 29% 54% 53% 82% TOTAL 293 585 54 23 32 1000 Quando analizamos as diferentes faixas de PRA e o tipo de doador, entre os pacientes que náo realizaram o PRA, cerca de 50% eram com DV e 50% com DC. Estes transplantes foram realizados antes de 2000, quando a partir desta data todos os pacientes passaram a realizar pelo menos um PRA. Entre os pacientes sensibilizados, com PRA abaixo de 75, metade foram realizados com DV e metade com DC, mantendo a proporção. Já entre os pacientes com PRA > 75% a grande maioria dos transplantes foi com DV, certamente refletindo a dificuldade em encontrar um doador compatível

Percentual de pacientes sensibilizados: 585 293 Entre o total de pacientes que realizaram PRA, 55 tinham PRA acima de 50%, sendo 32 com pRA acima de 75%. São estes que iremos analisar 54 32 23

Número de transplantes PRA>50% por ano e tipo de doador: O PRA passou a ser realizado de rotina a partir de 2000. A maioria dos transplantes em pacientes sensibilizados foi realizada nos ultimos anos. A maioria com DV, mas um número até crescente com DC

Distribuição do número de transplantes com paciente sesibilizados: Período N pte PRA > 50% % dos sensib Total Tx % do total Tx do período ≤ 1999 ( 22 anos) ? 253 2000 – 2005 ( 6 anos) 7 12,8 215 1,8 2006 – 2009 (4 anos) 15 27,2 318 4,7 2010 -2012 (2 anos) 33 60,0 214 15,4 2010 2011 17 TOTAL ( 55 100% Antes de 2000, foram realizados 253 trplantes, mas não sabemos quantos pacientes eram sensibilizados, pois náo se dispunha de PRA, assim náo sabemos o percentual de pacientes com PRA > 50% neste período. A partir de 2000, houve um aumento progressivo de transplantes em pacientes com PRA > 50%. Em períodos cada vez menores de tempor, realizamos um numero cada vez maior de transplantes com ptes sensibilizados, sendo que a maioria ocorreu nos ultimos 2 anos. . Retransplante 16 (29%)

Resultados: Pacientes com PRA > 50% Perdas Sobrevida Enxerto Bruta * Obitos Paciente DC 17 6 65% 2 88% DV 38 7 82% 5 86% TOTAL 55 13 76% 87% Considerando todas as perdas: retorno a diliase, obito com enxerto funcionante e óbito até 3 meses após o retorno a dialise como evento, do total de 55 pacientes com PRA acima de 50%, ocorreram 13 perdas. Dentre estas 13 perdas, estão 7 perdas por óbito * Sobrevida NÃO SENSURADA para óbito com enxerto funcionante e óbito até 3 meses de retorno em diálise

Perdas*: Retorno diálise + óbitos: DV =7 DC = 6 ( 2 RD** e 5 OEF ***) 4 PRA > 75% 1 RD Retx,sangramento, abstinência, s/acesso 3 óbtios 1 neoplasia 2415 d 1 CV (TEP 2º PO) 1 Infecção (fistula ) 3 PRA 50-75% RC ( 629 d) 2 Obitos = OEF = Infecçaõ 1 fistula, reintervenções, S/acesso) 1 infecção resp 447 = suspensão imunossupressão = retorno HD = óbito em < 3 meses (4 RD **e 2 OEF***) 2 PRA > 75% 2 Óbitos EF: 1 infecção (fistula 60d, 1 CV (morte súbita em casa (6m) 4 PRA 50- 75% 1 ENF 1 BK ( 320 d) 1 RC (729d) 1 RH tardia (parada imunoss?? 450d) As 6 perdas que ocorreram no grupo de pacientes tom tx com doador falecido, foram 4 perdas do enxerto e retorno à dialise: 1 enxerto não funcionante, 1 BK em 1 ano, 1 RC com 2 anos e uma RH tardia, que foi suspeitado de não compliance. Das 6 perdas, duas foram por obitos com enxerto funcionante: 1 por infecção (paciente apresentou uma fistula, que necessitou várias intervenções, sépsis; e um óbito por DCV com morte súbita em casa após Nas 7 perdas que ocorreram nos transplantes com doadores vivos, foram 2 perdas por retorno a dialise, um com PRA > 75%, em paciente sem acesso, retransplante, com historia de ser usuario de craque, no 2º PO fez um quadro de abstinência com intensa agitação, deiscencia, hemorragia, * Sobrevida NÃO SENSURADA para óbito com enxerto funcionante e óbito até 3 meses de retorno em diálise ** RD = Retorno à diálise *** OEF = óbito com enxerto funcionante

PRA dos pacientes em lista no Estado de Santa Catarina. Estado SC Pró RIm PRA N % 215 (247) 124 57% < 49% 99 46% 47 38% ≥50 % 116 54% 77 62% > 75% 97 45% 67 >95% 44 35% ≥99% 24 19% Hoje, no estado de SC, dos 247 pacientes em lista, 215 tinham a informação do PRA. Destes 215, 116 tinha PRA acima de 50% , sendo que 97 eram acima de 75%. Deste total de pacientes em lista no estado, estão inscritos pela Fundação Pró Rim 124 pacientes, todos com PRA, sendo que 62 % deles tem Painel acima da 50%, e destes, 67, 54% tem PRA acima de 75%. E com PRA acima de 95% são 35% dos pacientes. Estes já foram abordados e não possuem doadores vivos.

Relato de caso: M.T. médica, 53 a, 0 transf, 3 gest, HD 1 ano. PRA 85% DSA (marido, irmãos, primos, sobrinhos) Doadora irmã: haplo R D Indução Timo Imunossupressão:Micofenolato sódico + pred+ FK DSA: Anti A24, B53, DR9 < 5000 MIF Prova cruzada CDC T e B – Citometria T e B- Mesmo os pacientes que tem possíveis doadores vivos, a maioria dos sensibilizados tem DAS, como foi o caso desta paciente. Uma mulher, médica, de 53 anos, com PRA 85% , investigou com vários doadores, e contra todos tinha DSA. Foi contra indicado o transplante em 2 centros. Nós repetimos o PRA, e vimos que contra uma irmã, ela tinha HLA haplo, mas tinha anticorpor contra todos os outros antigenos que eram distintos. Ela tinha anticorpo anti A 24, B52 DR9, mas todos eles com MIF abaixo de 5000. A prova cruzada por CDC era negativa e realizamos uma prova cruzada por citometria de fluxo que também foi negativa. Como em todos sensibilizados, usou timo na indulção e imunossupressão com micofenolato sódico e tacrolimo.

Evolução do PRA: TX TX Plasmaferese CDC + Bx C4D+ Plasmaferese 5 sessões + IgV CDC + Bx C4D+ TX TX CDC - Aqui é o grafico do PRA, antes do transplante, e no 2º PO após 2 doses de timo. Houve boa evolução, a creatinina estava em 0,9 no 4º PO. No 11º PO aumentou para 1,7 , realizou bx com C4D +, repetiu a prova cruzada CDC que foi positiva. Iniciou plasmaferese e IgG 100 mg/kg/dose, total de 5 sessões, com queda progressiva da creatinina. Nova prova cruzada no final do primeiro mes negativa. 0,9 1,7 1,4 1,3 1,2 Creat: 9,4

7º mPO = Cr 0,9 = Prova Cruzada Citometria Neg Antigenemia neg PRA 29 de fevereiro 2012. Atualmente ela esta com 7 meses de transplante, cr=0,9 , realizou uma prova cruzada por citometria de fluxo negativa e este é o ultimo painel dela. Como podemos ver, os DSA estão presentes, com MIF baixo, mas vários com MIF mais elevados, mas o que exatamente devemos fazer com esta informação? A minha sensação é que estamos nesta situação e vamos precisar de toda ajuda, de cabeças brilhantes ou nem tanto, para tend

Obrigada! Agradecimentos a toda equipe da Fundação Pró Rim e Hospital Municipal São José de Joinville - SC

Number Functioning / Alive Organ Procurement and Transplantation Network Kidney Kaplan-Meier Patient Survival Rates For Transplants Performed : 1997 - 2004 Based on OPTN data as of March 2, 2012 Region Donor Type Years Post Transplant Number Functioning / Alive Survival Rate 95% Confidence Interval U.S. Cadaveric 1 Year 24102 94.4 (94.2, 94.7) Living 18286 97.9 (97.7, 98.1) 3 Year 25057 88.2 (87.9, 88.6) 18687 94.2 (93.9, 94.5) 5 Year 19774 81.8 (81.3, 82.2) 13200 90.1 (89.6, 90.5)