Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento

Panorama do Setor 1.497 operadoras 1.090 médico-hospitalares 407 exclusivamente odontológicas Beneficiários 49,2 milhões em planos de assistência médica 19,1 milhões em planos apenas odontológicos Ano de 2012 244 milhões de consultas médicas 7,4 milhões de internações 3 milhões de cirurgias

Diagnóstico Inicial da ANS Elevado índice de reclamações por negativa de cobertura; Dificuldades de acesso à cobertura assistencial contratada pelos beneficiários; Tempo de espera excessivo para prestação da assistência ao beneficiário.

Ações da ANS Pesquisa com operadoras sobre prazo médio de assistência na Saúde Suplementar; Realização da Consulta Pública sobre norma de Garantia de Atendimento aos Beneficiários: foram 2.155 contribuições; Publicação em 2011 da Resolução Normativa (RN) nº 259, que definiu as regras para garantia de atendimento dos beneficiários, em especial quanto aos prazos máximos para garantia do acesso dos consumidores aos serviços contratados.

Prazos Máximos de Atendimento Definição dos prazos máximos para marcação de consultas, exames e cirurgias Exames (3 dias) Consultas (7 dias) Cirurgias (21 dias)

Perspectivas do Monitoramento Atendimento adequado e oportuno; Obtenção de informações sobre a garantia do acesso para análises regulatórias; Disponibilização de informações ao consumidor que o orientem no momento de escolher um plano de saúde; Estímulo à competição no mercado; Oferta de rede e profissionais de saúde Suficientes para atendimento aos consumidores; Transparência quanto aos mecanismos de regulação utilizados.

Normativos do Monitoramento Resolução Normativa RN nº 259/2011, alterada pela RN 268/2011... Instrução Normativa IN/DIPRO 38/2012 (revogada pela IN/DIPRO 42) Avaliar o cumprimento das regras dispostas na RN 259/2011 e detectar desconformidades que possam constituir risco à qualidade na dimensão acesso ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde Evolução Instrução Normativa IN/DIPRO 42/2012 Amplia o escopo (assuntos) das demandas analisadas para o monitoramento, a fim de torná-lo mais eficiente.

Principais Aspectos dos Normativos IN/DIPRO 38/2012 IN/DIPRO 42/2013 Avaliadas operadoras com reclamações (NIPs) referentes a prazo máximo de atendimento; NIPs classificadas como RVE ou encaminhadas aos Núcleos da ANS; NIPs finalizadas dentro do período de avaliação; Desconsideradas as NIPs julgadas “não procedentes”, “não se aplica” ou não finalizadas; Operadoras comparadas com a média de reclamações das operadoras do seu porte e segmento (P, M e G); Apenas recuperação total. Ampliação do escopo das demandas analisadas no monitoramento, passando a considerar os demais assuntos; NIPs classificadas como RVE ou encaminhadas aos Núcleos da ANS; NIPs originadas dentro do período de avaliação; Desconsideradas as NIPs julgadas “não procedentes”, “não se aplica” ou não finalizadas; Operadoras comparadas em relação à mediana de reclamações das operadoras do seu segmento e intervalo de beneficiários (P, M. G1. G2. G3); Recuperação parcial ou total.

MONITORAMENTO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO METODOLOGIA

O que é o Monitoramento ?

Acompanhamento da Garantia de Atendimento Monitoramento das OPERADORAS é realizado a partir das RECLAMAÇÕES dos BENEFICIÁRIOS. O CONSUMIDOR como PROTAGONISTA no processo de indução da melhoria da qualidade da assistência prestada pelas operadoras.

Periodicidade 1º período – 19 de dezembro a 18 de março; 2º período – 19 de março a 18 de junho; 3º período – 19 de junho a 18 de setembro; e 4º período – 19 de setembro a 18 de dezembro.

Reclamações Consideradas NIP´s recebidas dentro do período de avaliação por todos os meios de relacionamento da ANS referentes ao tema “Garantia de Atendimento”, em seu conceito amplo assistencial; e NIP’s concluídas como “RVE” (reparação voluntária e eficaz) ou como “Núcleo” (encaminhadas aos Núcleos da ANS) até a data do processamento.

Reclamações Não Consideradas NIP´s concluídas como não procedentes, não se aplica ou exceção; NIP´s que ainda não tenham sido classificadas, portanto são aquelas que constam ainda como “Em andamento”; e NIP´s inativadas .

Processamento do Monitoramento ÍNDICES DAS OPERADORAS SIF NIPs são recebidas no SIF, tratadas e classificadas pela DIFIS SIAGA SIAGA captura informações já tratadas no SIF FORMADA A BASE DE DADOS PARA CÁLCULOS DOS ÍNDICES DAS OPERADORAS E DAS MEDIANAS NO SIAGA SIAGA identifica beneficiários no SIB (DIDES) CADOP SIB RPS

1º MEDIANA 2º Forma de Cálculo Índice de cada Operadora (IO) = FAIXA QUATRO = QUATRO PONTOS 1º Índice de cada Operadora (IO) = (2 x NIPs prazo) + demais NIPs ------------------------------- x 10.000 MÉDIA DE BENEFICIÁRIOS FAIXA TRÊS = TRÊS PONTOS FAIXA DOIS = DOIS PONTOS FAIXA UM = UM PONTO 2º MEDIANA Médico-hospitalar Odontológicas 1º Intervalo 1º Intervalo FAIXA ZERO = NÃO RECEBE PONTOS 2º Intervalo 2º Intervalo 3º Intervalo 3º Intervalo 4º Intervalo 4º Intervalo 5º Intervalo

Consolidação de Dois Períodos Per. Anterior Per. Atual Soma Conclusão 4 + = 8 Manteve-se na Pior Situação 3 7 Melhorou Piorou 6 Manteve-se Alto

Medida Preventiva Quais são as operadoras que terão planos suspensos como medida cautelar para proteção dos beneficiários vinculados aos produtos: São as operadoras que permanecem na Faixa 4 em dois períodos de avaliação consecutivos, somando 8 pontos, alcançando a pior situação possível.

O Que Significa a Suspensão ? Produtos com situação de comercialização suspensa não poderão receber novos beneficiários, salvo nas hipóteses de novo cônjuge e filhos ou de aposentados e demitidos, em cumprimento dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998.

Quais os Produtos Que Entrarão Na Lista ? (Aplicação da Curva ‘ABC’) Operadora A Operadora B Operadora C Operadora D Operadora E Operadora F Operadora G Operadora H Plano 1 32% Plano 2 35% Plano 3 47% Plano 4 50% Plano 5 58% Plano 6 62% Plano 7 65% Plano 8 73% Plano 9 77% Plano 10 80% Plano 11 89% Plano 12 100% O índice da operadora melhorou, pelo menos, 50% em relação ao seu IO anterior. Não apresentou melhora em seu IO em relação ao próprio resultado no período anterior.

Como o Produto Volta a Ser Comercializado? Produtos que estejam com comercialização suspensa pelo Monitoramento da Garantia de Atendimento poderão voltar à condição inicial se, em períodos posteriores, apresentarem melhores resultados. Se a operadora comercializar este produto antes de sua reativação estará sujeita a multas e outras medidas administrativas.

Obrigada Disque ANS – 0800-701 9656