Retinopatia diabética Seção 5 | Parte 1 de 4 Módulo III-7a do currículo -retinopatia diabética A retinopatia diabética é uma complicação do diabetes que provoca danos à rede de capilares que irrigam a retina. Slides atualizados até 2008

Doença diabética dos olhos Retinopatia diabética Catarata diabética: senil precoce diabética verdadeira (flocos de neve) Irite recorrente As doenças que afetam o olho no diabetes são: Retinopatia 2. Catarata: seja a forma senil precoce que se desenvolve prematuramente em pessoas com diabetes ou uma forma de catarata mais específica ao diabetes, relacionada a mudanças em seu controle. 3. Irite: pessoas diabéticas com mau controle glicêmico são predispostas a uma inflamação no olho chamada irite. Essa é uma condição dolorosa que necessita de imediata avaliação oftalmológica e tratamento. Esta apresentação terá como foco a retinopatia diabética mas não as demais afecções. Slides atualizados até 2008 1

Retinopatia diabética Complicação silenciosa sem sintomas iniciais Quando os sintomas ocorrem, o tratamento é mais complicado e, muitas vezes, impossível A triagem para retinopatia é de extrema importância Em seu estágio inicial a retinopatia é um problema silencioso. Muitas vezes as pessoas podem enxergar bem até surgir sangramento no olho. Quando os sintomas ocorrem, em geral a doença está bem avançada. Isso torna o tratamento muito mais difícil e o resultado pior. Portanto, exames regulares para retinopatia são fundamentais para avaliação do diabetes. Slides atualizados até 2008

Quando fazer exame para retinopatia Diabetes tipo 1: dentro de 5 anos do diagnóstico Diabetes tipo 2: no momento do diagnóstico Daí em diante, a cada 1 ou 2 anos, dependendo das condições da retina Quando as pessoas diabéticas devem ser examinadas para retinopatia? As pessoas com diabetes tipo 1 em geral não ficam longos períodos sem diagnóstico. Assim, quando a pessoa tem mais de 10 anos de idade, exames para verificar se existem complicações devem ser realizados dentro dos 5 anos posteriores ao diagnóstico inicial do diabetes. Por outro lado, as pessoas com diabetes tipo 2 podem ter a doença há muitos anos, sem saber. No diagnóstico, 30% das pessoas com diabetes tipo 2 já têm uma complicação. Por isso, é importante verificar se existem complicações no momento do diagnóstico do diabetes tipo 2. Após o exame inicial, as pessoas devem ser avaliadas a cada 1 ou 2 anos, dependendo das condições da retina. Contudo, podem ser necessárias avaliações mais freqüentes se as complicações forem graves ou se a pessoa tiver diabetes há tempos. Slides atualizados até 2008

Doença do olho diabético Visão embaçada: sintoma comum de hiperglicemia Epidemiologia: qualquer tipo de retinopatia 21-36% retinopatia com risco para a visão 6-13% Antes de se considerar a retinopatia, devemos discutir o problema da visão embaçada nos diabéticos. É importante perguntar à pessoa sobre esse sintoma comum no diabetes. As pessoas sofrem mudanças osmóticas no cristalino devido aos níveis flutuantes da glicemia; em outras palavras, o cristalino muda de formato e a visão fica embaçada. Isso aterroriza muitas pessoas, pois temem ser o começo de cegueira. Deve-se informá-los de que a visão embaçada melhora algumas semanas depois de regularizados os níveis de glicemia. Também devem ser aconselhados a não usar óculos durante esse período. A visão embaçada também pode ocorrer devido a outras manifestações oculares, que podem ser descartadas por meio de exame oftalmológico Cerca de 30% das pessoas com diabetes têm alguma forma de retinopatia. Mas é importante notar que somente 6 – 13% desenvolverão retinopatia com risco para a visão. Portanto, se uma pessoa desenvolver microaneurismas no olho, isso não significa o começo de cegueira; somente uma pequena porcentagem continua a desenvolver retinopatia com risco para a visão. Por isso, depois de avaliar o grau de retinopatia, as pessoas devem ser tranqüilizadas, quando apropriado. Slides atualizados até 2008

Fatores de risco Dislipidemia Controle glicêmico inadequado Nefropatia Gravidez Controle glicêmico inadequado Longa duração Hipertensão Há muitos fatores de risco que influenciam o desenvolvimento da retinopatia, entre os quais: Controle glicêmico inadequado Os dois próximos slides fornecerão dados dos principais estudos clínicos que mostraram evidências conclusivas. Quanto mais tempo a pessoa tiver diabetes, maior a probabilidade de desenvolver retinopatia. O nível e duração do controle glicêmico são os dois preditores mais importantes da retinopatia. Outros preditores de risco também importantes mas em menor grau são hipertensão, colesterol alto e doença renal. A gravidez é outro fator de risco e será considerada mais adiante nesta apresentação. Slides atualizados até 2008

Terapia intensiva Estudo DCCT – diabetes tipo 1: Coorte de prevenção primária: redução de 76% no risco de desenvolver retinopatia Coorte de intervenção secundária: redução de 54% no risco de progressão da retinopatia Na coorte de prevenção primária do estudo DCCT, as pessoas com diabetes tipo 1 que recebem insulinoterapia intensiva e sem retinopatia no ingresso ao estudo tiveram seu risco de desenvolver a doença reduzido em 76% Participantes que tinham pouca retinopatia no começo do estudo também mostraram uma redução significativa do risco de progressão da doença. Estes são resultados encorajadores e constituem a base para um controle rígido por parte das pessoas com diabetes tipo 1. Estudo DCCT, 1993 Slides atualizados até 2008

Terapia intensiva Estudo UKPDS – diabetes tipo 2: Controle glicêmico adequado: redução de 20 - 30% na progressão da retinopatia Controle rigoroso da pressão arterial: redução de 34% na progressão da retinopatia Resultados semelhantes àqueles do estudo DCCT foram também encontrados em um grande estudo clínico realizado no Reino Unido, em pessoas com diabetes tipo 2, conhecido como UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Além de demonstrar que o controle glicêmico intensivo reduz a progressão da retinopatia em até 30%, este importante estudo fornece evidências sobre a importância do controle da pressão arterial e, em especial, sobre a importância de redução da pressão arterial na redução do edema macular. Estudo UKPDS, 1998 Slides atualizados até 2008

Fundoscopia direta (com pupilas dilatadas) Fundoscopia indireta Exames Acuidade visual Fundoscopia direta (com pupilas dilatadas) Fundoscopia indireta Fotografia da retina Exame da pressão intra-ocular O teste da acuidade visual é um exame importante mas muitas vezes subestimado. Deve ser realizado por pessoa altamente treinada no procedimento. A diminuição da acuidade visual é um sinal de advertência de que pode ter ocorrido deterioração das condições da retinopatia. Acuidade visual reduzida, não corrigida por teste com orifício estenopéico ou óculos, pode ser sugestiva de edema macular. Pode também indicar uma piora da catarata ou degeneração macular. Quando a acuidade visual diminui para 6/24 a chance de salvar a visão com tratamento a laser é significativamente reduzida. Um método simples de avaliação é a fundoscopia direta usando um oftalmoscópio. É importante observar que a retina deve ser examinada com a pupila dilatada. A avaliação com oftalmoscópio e pupila não dilatada não é aceitável pois a constrição da pupila com a luz reduz o campo de visualização da retina . Os oftalmologistas também podem usar fundoscopia indireta, na qual a pupila não precisa ser dilatada. Em algumas situações, especialmente onde é difícil o acesso a um profissional competente e experiente, pode ser usada uma câmara retinal. Fotografias da retina podem ser interpretadas em um estágio posterior por pessoa experiente em diagnóstico e controle da retinopatia. Visualizar a retina em pessoas idosas ou com neuropatia autonômica pode ser problemático, devido à pouca dilatação. Os testes para pressão intra-ocular devem ser feitos periodicamente. Slides atualizados até 2008

Retinopatia diabética - classificação Retinopatia não-proliferativa mínima leve moderada grave Retinopatia proliferativa proliferativa proliferativa de alto-risco proliferativa avançada Edema macular Slides atualizados até 2008

Retina normal Mácula Disco ótico Esta é uma retina normal do olho esquerdo. Os vasos mais proeminentes são as veias, os mais claros são as arteríolas. O disco ótico está à esquerda. A mácula, ou seja, a parte do olho necessária para a visão central, é a área mais escura indicada pela flecha superior e está situada a dois discos de diâmetro lateralmente à margem do disco. Slides atualizados até 2008

RDNP mínima Somente microaneurismas Slides atualizados até 2008

Retinopatia diabética não proliferativa de leve a moderada Exsudatos duros Como mencionado anteriormente, há diferentes graus de retinopatia na classificação da RDNP. Na retinopatia mínima, estão presentes somente um ou dois microaneurismas. Na RDNP leve, há microaneurismas, além de hemorragias intra-retinianas arredondadas (“dot and blot”) Na RDNP moderada, também estão presentes depósitos de exsudatos lipídicos duros. Slides atualizados até 2008

Retinopatia não-proliferativa moderada grave Hemorragia Manchas algodonosas Os aspectos que caracterizam a retinopatia grave não-proliferativa são: Rosário venoso ou laço venoso (looping) Hemorragias múltiplas Múltiplos exsudatos moles ou manchas algodonosas que indicam áreas de isquemia. Uma condição chamada de anormalidades microvasculares intra-retinianas (IRMA) O encaminhamento imediato ao oftalmologista é essencial, pois essas lesões ameaçam a visão Slides atualizados até 2008

Retinopatia múltipla não-proliferativa grave H/Ma; IRMA; rosário venoso Slides atualizados até 2008

Retinopatia proliferativa (novos vasos) Classificações Retinopatia proliferativa (novos vasos) no disco em outro ponto A retinopatia é classificada como proliferativa quando há novos vasos no disco e em outro lugar. Os novos vasos são fracos e tendem a sangrar no e atrás do humor vítreo, causando diminuição da visão, deslocamento da retina e até mesmo cegueira. Slides atualizados até 2008

Retinopatia proliferativa novos vasos Hemorragia pré-retiniana A retinopatia proliferativa ameaça a visão e requer encaminhamento imediato ao oftalmologista para tratamento. As características da retinopatia proliferativa são: Novos vasos no disco ótico ou novos vasos em qualquer outro ponto da retina. São vasos finos, frágeis que se rompem e sangram facilmente. Hemorragia pré-retinal Slides atualizados até 2008

Retinopatia proliferativa avançada Tecido cicatricial Este slide mostra a retinopatia proliferativa avançada, tecido fibroso ou tecido cicatricial velho desenvolvido devido a sangramentos anteriores e pode levar a deslocamento da retina e à cegueira. Slides atualizados até 2008

Edema macular inicial Edema macular é o aumento da mácula; a visão é reduzida e o tratamento a laser é necessário. Nessa situação, é essencial o encaminhamento ao oftalmologista. Recentemente, os oftalmologistas têm usado injeções intra-vítreas de esteróides, na tentativa de reduzir o edema É quase impossível diagnosticar o edema macular por meio de oftalmoscopia direta. Embora a rigor não seja um grau de retinopatia, muitos médicos ainda usam o termo maculopatia para descrever lesões próximas à mácula. Está frequentemente associada à diminuição da acuidade visual, pode ameaçar a visão e precisa ser examinada por um profissional da área. Slides atualizados até 2008

Angiofluoresceinografia: fornece informações mais detalhadas. Exames Angiofluoresceinografia: fornece informações mais detalhadas. Um angiofluoresceinografia dá informações detalhadas sobre a gravidade da retinopatia. As indicações para o angiofluoresceinografia são: Localizar novos vasos. Diminuição da visão (redução da acuidade visual). Devido a tecnologias mais atuais, o angiofluoresceinografia não é usado com tanta freqüência em alguns países. Slides atualizados até 2008

Vazamento de fluoresceína. Hemorragia intra-retiniana arredondada Isquemia ? Exsudatos algodonosos Esta é a figura de um olho após um angiofluoresceinografia. As hemorragias intra-retinianas arredondadas aparecem mais nitidamente. Slides atualizados até 2008

Vazamento de fluoresceína. Este slide mostra vazamento grave dos vasos em toda a retina. Slides atualizados até 2008

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Estudos clínicos DRS Diabetic Retinopathy ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study WESDR Wisconsin Epidemiology Study of Diabetic Retinopathy Diversos estudos clínicos pivotais definiram o tratamento para retinopatia diabética Embora realizados há muitos anos, esses estudos ainda têm grande impacto no modo de tratarmos essa importante complicação do diabetes. Slides atualizados até 2008 2

Em toda a retina, para retinopatia proliferativa Tratamento Terapia a laser Em toda a retina, para retinopatia proliferativa Focal ou em grade, para edema macular Um dos resultados mais importantes desses estudos foi a descoberta de que a terapia a laser tem potencial para salvar a visão. A retina é tratada por laser de modo diferente dependendo do tipo de retinopatia. Na retinopatia proliferativa, é necessária terapia a laser pan-retinal ou padrão. No edema macular, é necessário tratamento a laser focal ou em grade. Slides atualizados até 2008

Pan-fotocoagulação a laser para retinopatia proliferativa. Este é um exemplo de pan-fotocoagulação a laser ou fotocoagulação-padrão usado em retinopatia proliferativa. Em outras palavras, é direcionado para a periferia da retina. Slides atualizados até 2008

Pan-fotocoagulação a laser em toda a retina Este slide mostra uma retina tratada com laser para retinopatia proliferativa. As manchas amarelas são queimaduras por laser. Slides atualizados até 2008

Laser em grade para edema macular O laser em grade ou focal é recomendado para atingir lesões como exsudatos duros ou moles ao redor da mácula. Nessa situação, um oftalmologista experiente em terapia a laser é essencial para assegurar que a mácula e, portanto, a visão, seja preservada. Slides atualizados até 2008

Perda da visão periférica, visão em túnel, cegueira noturna Terapia a laser Efeitos colaterais Perda da visão periférica, visão em túnel, cegueira noturna Cegueira para cores A visão pode piorar mas o “laser conserva a visão” por um longo período. Há efeitos colaterais da terapia a laser que devem ser discutidos com a pessoa. Na pan-fotocoagulação a laser ou fotocoagulação-padrão para retinopatia proliferativa, a visão periférica pode ser perdida, levando à cegueira noturna. Nesse caso, as pessoas devem ser aconselhadas a não dirigir à noite. Também será mais difícil mover-se de um ambiente iluminado para um escuro (por exemplo, entrar em um cinema) pois o olho que recebeu laser tem menor capacidade para adaptar-se rapidamente a ambientes com iluminação diferente. Algumas pessoas que se submetem à terapia a laser poderão ter perda da percepção de cor. De fato, a visão pode deteriorar-se com terapia a laser. Porém, a terapia interrompe a progressão e pode salvar a visão por longo período. Slides atualizados até 2008

Pressão arterial: reduz o edema macular Tratamento Pressão arterial: reduz o edema macular Controle da glicemia: retarda a progressão Controle dos lipídeos: Uso de aspirina Há vários aspectos adicionais importantes no tratamento da retinopatia. Pessoas com retinopatia precisam de tratamento agressivo da pressão arterial. Isso é muito importante para reduzir o edema macular. Como mostram os estudos DCCT, EDIC e UKPDS e o Post Study Monitoring Study, é importante melhorar o controle da glicemia. Isso ajuda a retardar a progressão da retinopatia. Qualquer melhora nos níveis da HbA1c tem efeito positivo na redução do risco de desenvolvimento e/ou progressão da retinopatia. Porém, o controle glicêmico deve ser melhorado gradativamente, porque uma mudança rápida nos níveis da glicemia pode exacerbar a retinopatia. Isso pode ser temporário, se for mantido o controle do nível glicêmico. Os lipídeos devem ser tratados para atingir metas. As evidências indicam que o uso de aspirina não aumenta o risco de sangramento retinal. Slides atualizados até 2008

Retinopatia diabética. Uso de terapias médicas Inibidores da PKC (proteína quinase C) Ruboxistaurina Antagonistas da A2 Candesartan Corticosteróides Triamcinolona Agentes anti-VEGF Lucentis Avastin Slides atualizados até 2008

Esteróides e edema macular diabético Triamcinolona intra-vítrea Diminui a inflamação e permeabilidade vascular Eficaz na redução do edema a curto-prazo (até 6 meses ou aproximado) Provável necessidade de laser suplementar quando a mácula está chata, para reduzir a possibilidade de recorrência Efeitos colaterais – catarata e glaucoma Slides atualizados até 2008

Inibidores de VEGF Avastin, Lucentis Regressão dos novos vasos Melhora da acuidade visual Geralmente bem tolerados, mas necessário estar atento quanto à atrofia vascular. Tratamento de longa duração não é uma opção realística devido à necessidade de injeções intra-vítreas. Slides atualizados até 2008

Vê manchas escuras flutuando Uma parte do sangue será reabsorvido Hemorragia vítrea Vê manchas escuras flutuando Uma parte do sangue será reabsorvido A vitrectomia pode ser necessária Na forma mais grave de retinopatia pode ocorrer sangramento no corpo vítreo. Em geral as pessoas se queixam de manchas escuras flutuando Uma parte desse sangue será reabsorvido, mas se a visão ainda estiver ruim meses depois do sangramento, deve ser feita vitrectomia, para remover o sangue do corpo vítreo. O líquido vítreo é substituído por gás ou gel, para manter a forma do olho. Slides atualizados até 2008

http://www.nei.nih.gov/health/diabetic/retinopathy.asp Slides atualizados até 2008

Vitrectromia Considere a vitrectomia para aliviar a tração macular ou outra tração retinal em casos avançados de RDP, na tentativa de recuperar a visão. Livre-se do tecido fibroso que pode levar ao descolamento Impeça que os novos vasos cresçam Slides atualizados até 2008

Avaliação retinal de referência deve ser realizada antes da gravidez. A gravidez pode causar piora temporária da retinopatia diabética, mas em geral os danos não são permanentes Avaliação retinal de referência deve ser realizada antes da gravidez. A retinopatia não é um problema no diabetes gestacional Uma área especial a considerar é a influência da gravidez na retinopatia diabética. A gravidez pode causar piora temporária da retinopatia diabética mas em geral não causa danos permanentes Seria ideal que a mulher fizesse uma avaliação de referência da retina antes de engravidar. Se a gravidez não foi planejada, a avaliação retinal deve ser feita logo que possível. As condições da retina de todas as mulheres devem ser reavaliadas no segundo e terceiro trimestres. A retinopatia não é um problema no diabetes gestacional Slides atualizados até 2008

A cirurgia de catarata pode causar edema macular. Nos idosos A presença de catarata torna mais difícil a visualização do fundo do olho. A cirurgia de catarata pode causar edema macular. A RDNP com edema macular é a causa principal da perda da visão Nos idosos, a presença de catarata e outros fatores relacionados à idade, tais como pupilas menores, tornam a visualização do fundo do olho mais difícil. A cirurgia de catarata pode causar edema macular. Assim, é muito importante que as pessoas façam uma avaliação da retina após a cirurgia. Nos idosos, A RDNP com edema macular é a causa principal da perda da visão Slides atualizados até 2008

Resumo 100% das pessoas com diabetes desenvolverão retinopatia Quanto maior o nível de glicemia, maior o risco. Graus diferentes de retinopatia Terapia a laser salva a visão O tratamento no momento adequado é mais eficaz Exames regulares são essenciais As principais lições a serem lembradas são: Com o tempo, quase 100% das pessoas com diabetes desenvolverão algum grau de retinopatia 2. Quanto pior o controle glicêmico, maior o risco de retinopatia. 3. Há diferentes graus de retinopatia, que são cuidadosamente definidos de acordo com os sinais clínicos apresentados. Com controle eficiente, a maioria das pessoas com retinopatia não perderá a visão. 4. A terapia a laser tem mostrado salvar a visão Se a terapia a laser for realizada quando a visão ainda está nítida, o tratamento será mais eficiente. 5. Como a retinopatia é assintomática em seus estágios iniciais, um exame oftalmológico regular, feito por profissional experiente em doença diabética do olho, é fundamental. Slides atualizados até 2008

Pergunta de revisão Que características definem a retinopatia proliferativa? Numerosos microaneurismas Grande quantidade de exsudatos Destruição dos capilares da retina Formação de novos vasos sangüíneos Slides atualizados até 2008

Pergunta de revisão Um especialista informou a uma jovem senhora que ela estava com microaneurismas em seus olhos. Qual das respostas seguintes seria adequada para esclarecer suas considerações sobre a perda da visão? Microaneurismas no olho podem repentinamente sangrar, causando perda temporária ou permanente da visão. Você logo precisará de terapia a laser a fim de prevenir o aumento da quantidade de microaneurismas e retardar a perda da visão. Você não perderá a visão, mas poderá piorar gradualmente. Microaneurismas não são significativos e são freqüentemente encontrados em pessoas que não têm diabetes. Slides atualizados até 2008

Pergunta de revisão Qual das seguintes atividades seria desaconselhada para uma pessoa com diabetes tipo 1 e retinopatia proliferativa grave? Andar em esteira Correr sem sair do lugar Pedalar uma bicicleta ergométrica Nadar Slides atualizados até 2008

Pergunta de revisão Qual das seguintes mudanças tem maior probabilidade de aumentar a gravidade de retinopatia não-proliferativa leve já existente? Gravidez Aumento de peso Perda de peso Aumento de exercícios Slides atualizados até 2008

Pergunta de revisão Uma mulher com diabetes tipo 1 foi diagnosticada com retinopatia não-proliferativa leve. Que informação deve receber com relação à terapia a laser? A terapia a laser em geral não é usada em diabetes tipo 1 A terapia a laser não é considerada necessária em seu estágio inicial de retinopatia. O especialista pode preferir retardar a terapia a laser até a diminuição da visão. Há novas terapias disponíveis para retinopatia que seu especialista pode estar planejando usar. Slides atualizados até 2008

Respostas d c b a Slides atualizados até 2008

Referências 1. DCCT Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86. 2. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 708-13. 3. Effect of intensive diabetes treatment on development and progression of complications in adolescents with insulin dependent diabetes mellitus: DCCT. Journal of Pediatrics 1994; 125: 177-88. 4. Klein R, Klein B, Moss SE, Linton KL. The Beaver Dam Eye Study in adults with newly discovered and previously diagnosed diabetes mellitus. Ophthalmology 1992; 99(1): 58-62. Nathan DM. The pathophysiology of diabetic complications: how much does the glucose hypothesis explain? Ann Intern Med 1996; 124(1Pt2): 86-9. 6. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shichiri M. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin diabetes mellitus. A randomised prospective 6 year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103-17. Slides atualizados até 2008

Referências 7. Mitchell P. Development and progression of diabetic eye disease in Newcastle 1977 to 1984: rates and risk factors. Aust NZ J Ophthalmol 1985; 13: 39-44. 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on the effects of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 1976; 81(4): 383-96. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology 1981; 88(7): 583-600. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, et al. The Wisconsin Epidemiologic study of diabetes retinoapthy III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis more than 30 years. Arch Ophthalmol 1984; 182: 527-32. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13. Slides atualizados até 2008