Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Pediatria Uveítes na Infância Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF RENATA BARCELOS BARRA Residente em Pediatria JEFFERSON A. P. PINHEIRO Orientador www.paulomargotto.com.br - 4/11/2009

INTRODUÇÃO Uveítes estão associadas a mais de 25% das causas de cegueira 30 casos /100.000 4,3 a 6,9 casos / 100.000 crianças por ano Crianças representam 5 a 10% dos atendimentos em centros terciários Na infância a doença é insidiosa, diagnóstico geralmente tardio, as complicações são mais graves do que nos adultos 25% evoluem com perda grave da acuidade visual Catarata, sinéquias, ceratopatia em faixa, glaucoma Etiologia infecciosa ou imunológica, podendo ser a primeira manifestação de uma síndrome clínica. Cunningham ET. Uveitis in children. Ocul Immunol Inflamm 2000;8:251-61.

OBJETIVO Realizar revisão da literatura sobre uveítes na infância visando atualizar as informações aos profissionais de saúde, a fim de melhorar o diagnóstico da doença e conseqüentemente diminuir suas complicações

MATERIAL E MÉTODO Revisão da literatura nacional e internacional utilizando bancos de dados MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE; Selecionado artigos publicados abordando as uveítes na infância Utilizadas palavras-chave em várias combinações: uveítes; crianças; infecções oculares; inflamação ocular. A pesquisa incluiu artigos originais, artigos de revisão, editoriais e diretrizes nas línguas inglesa e portuguesa, sendo selecionados de acordo com os critérios do Centro Oxford de Evidência.

REVISÃO DA LITERATURA Definição: Uveíte é um processo inflamatório que acomete a úvea, região composta pela íris, corpo ciliar e coróide Classificação: Uveíte anterior  íris e corpo ciliar Uveíte intermediária  corpo ciliar e coróide Uveíte posterior  inflamação primária da coróide Uveíte difusa  íris, corpo ciliar e coróide Bloch-Michel E, Nussenblatt RB. International Uveitis Study Group recommendations for the evaluation of intraocular inflammatory disease. Am J Ophthalmol 1987; 103:234-5.

REVISÃO DA LITERATURA Epidemiologia Meninas  são mais acometidas Uveíte anterior 30 a 40% Posterior  40 a 50% Intermediária  10 a 20% Difusas  5 a 10% Associação com polimorfismo de moléculas do HLA e citocinas Afinidade da molécula HLA pelo peptídeo causador da doença Influência do HLA sobre a seleção tímica de linfócitos Mimetismo molecular entre antígenos de microorganismos infecciosos e antígenos do hospedeiro Expressão anormal de moléculas HLA apresentando aos linfócitos T antígenos derivados do próprio tecido Estudos buscando associação imunogenética com as uveítes foi realizado com os genes dos loci do complexo de moléculas do antigeno leucocitário humano (HLA). O locus para os genes que irão codificar estas proteínas estão no braço curto cromossomo 6(6p21.3) neste locus existem informações gênicas para codificar uma série de glicoproteínas envolvidas no processo de apresentação e reconhecimento de antígenos pelas células T. Aumento de citocinas inflamatórias ou diminiução de citocinas antiinflamatórias pode predispor a uma maioir inflamação intra-ocular. HIPOTESES PARA A PARTICIPAÇÃO DOS GENES HLA: afinidade da molécula HLA pelo peptídeo causador da doença, levando os antígenso hla a funcionarem como receptores aagentes etiolágicos, facilitando sua entrada nas células. 2 Influencia do hla sobre a seleção tímica de linfócitos,determinando quais antígenos serão apresentados ao linfócito t, 3 mimetismo molecular entre antígenos de microorganismos e antígenos do hospedeiro levando a mecanismos de tolerancia dos linfócitos T contra esses patógenos, ; 3 células que normalmente não expressa moléculas de hla de classe II apresentam ao linfócitos T antígenos derivados da degradação do´próprio tecido, causando dças auto-imunes. Alves C, Meyer I, Toralles MB, Marback RL. Association of human histocompatibility antigens with ophthalmological disorders. Arq Bras Oftalmol 2006;69:273-8

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS UVEÍTES REVISÃO DA LITERATURA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS UVEÍTES LOCALIZAÇÃO NÃO GRANULOMATOSA GRANULOMATOSA Idiopática Sarcoidose ANTERIOR Artrite Idiopática Juvenil Oncocercose Herpes Vírus Sífilis Kawasaki Doença de Lyme Leucemias Toxocaríase Pós-infecções bacterianas Espondiloartropatias Doença deBehçet TINU INTERMÉDIARIA Pars Planite POSTERIOR Síndrome Necrose Retiniana Aguda Toxoplasmose Citomegalovírus Tuberculose DIFUSA Síndromes Mascaradas Oftalmia Simpática Sind. Vogt-Koyanagi-Harada não granulomatosas apresentam início agudo, com dor, fotofobia e visão turva. É comum uma vermelhidão pericorneana, causada pela dilatação do vasos sangüineos do limbo. Ao exame com lâmpada de fenda, ou mesmo com uma lupa observa-se depósitos finos branco que são os precipitados ceráticos na superfície posterior da córnea . Neste grupo a pupila pode estar miótica existir uma coleção de fibrina com células na câmara anterior. Se estiver presente sinéquia posterior, a pupila terá forma irregular. Durante a anmnese o paciente deve ser questionado sobre episódios anteriores de artrite e possíveis exposições a toxoplasmose, tuberculose e sífilis, citomegalovírus, A possibilidade remota de um foco distante de infecção , deve ser investigada.10 Na uveíte granulomatosa o início normalmente é insidioso. A visão torna-se gradativamente turva e o olho afetado, torna-se vermelho difusamente com um rubor pericorneano. A dor é mínima e a fotofobia é menos marcada do que a forma não granulomatosa. A pupila freqüentemente esta constricta e torna-se irregular com a formação de sinéquias posteriores. Grandes precipitados ceráticos em gordura de carneiro na superfície posterior da córnea pode ser vistas na lâmina de fenda. Células podem ser vistas na câmara anterior e nódulos consistentes com agrupamento de células brancas são vistos na margem pupilar da íris são os nódulos de Koeppe. Esses nódulos são equivalentes aos precipitados ceráticos em gordura de carneiro. Nódulos similares encontrados por todo o estroma da íris são denominados nódulos de Busacca.10 Madigan WP, Raymond WR, Wroblewski KJ, Thebpatiphat N, Birdsong RH, Jaafar MS. A review of pediatric uveitis: part II. Autoimmune diseases and treatment modalities. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008;45:202-19.

REVISÃO DA LITERATURA UVEÍTE ANTERIOR Artrite Idiopática Juvenil: causa não infecciosa mais comum de uveíte anterior na infância Oligoarticular:21% casos apresentam uveíte Poliarticular:10% dos casos Entesite:27% dos casos Artrite psoriática: 17% dos casos Sistêmica: raramente desenvolverá uveíte # uveíte se desenvolve dentro de 4 anos do diagnóstico e é mais freqüente no sexo feminino(4:1) com o anticorpo anti-nuclear positivo. Sendo que a uveíte pode preceder em 3 a 10 anos. A uveíte associada a artrite reumatóide geralmente é uma iridociclite não granulomatosa bilateral. Na maioria dos casos o início é insidioso, a doença é descoberta apenas quando é observado na criança a diferença na cor dos olhos, uma assimetria no tamanho e na forma da pupila, ou o início de um estrabismo. Os sinais cardinais da doença são as células e humor aquoso turvo, “flare”, devido a acumulo de proteinas na câmara anterior, precipitados ceráticos (PK) brancos de tamanho pequeno a médio com ou sem partículas de fibrina sobre o endotélio, sinéquia posterior, muitas vezes, progredindo para seclusão da pupila, catarata complicada, glaucoma secundário variável , edema macular e ceratopatia calcificada em banda na fase tardia da doença.3 Como o início da inflamação ativa raramente é sintomática, é preciso o rastreio periódico com o oftalmologista ,na busca de lesões oculares.A freqüencia recomendada para o exame ocular é determinado pela duração da doença e do nível de anticorpo antinuclear. Se a artrite for oligoarticular ou poliarticular com menos de 7 anos de diagnóstico e o paciente apresentar antígeno antinuclear (ANA) positivo, deve ser realizado o exame de lâmpada de fenda a cada 3 a 4 meses. Se a duração da doença for menos de 7 anos mas o paciente é ANA negativo , deve ser examinado a cada 6 meses.Se a duração for maior que 7 anos, o paciente deve ser examinado a cada 6 meses independente do antígeno antinuclear. Paciente com a forma sistêmica da AIJ, são considerados de baixo risco para o acometimento ocular e devem se examinados não mais que uma vez ao ano.3 Madigan WP, Raymond WR, Wroblewski KJ, Thebpatiphat N, Birdsong RH, Jaafar MS. A review of pediatric uveitis: part II. Autoimmune diseases and treatment modalities. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008;45:202-19.

REVISÃO DA LITERATURA UVEÍTE ANTERIOR Herpes simples vírus: causa infecciosa mais frequente de uveíte anterior na infância HSV 1: iridociclite HSV 2: necrose aguda de retina Patogênese: proliferação viral, estimulo antigênico , resposta inflamatória e imune do hospedeiro Recorrente;Precipitados ceráticos, hipópio, atrofia da íris Causa comum de glaucoma Diagnóstico as vezes não eh feito pela ceratite não acompanhar a uveite e atrofia setorial da íris. Madigan WP, Raymond WR, Wroblewski KJ, Thebpatiphat N, Birdsong RH, Jaafar MS. A review of pediatric uveitis: part II. Autoimmune diseases and treatment modalities. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008;45:202-19

REVISÃO DA LITERATURA UVEÍTE ANTERIOR: www.oftalmonews.com.br PRECIPITADOS CERÁTICOS HIPÓPIO NÓDULO DE KOEPPE Npódulo de koeppe são granulomas marginais da íris. Busacca nódulos , granulomas Hipópio acumulo de celulas brancas Cicatrização da íris sobre o cristalino, colando, péssimo porque impede a movimentação da íris, por isso usamos os midriáticos, evitar que o processo inflamatório cicatrize sobre o cristalino. BUSACCA SINÉQUIA POSTERIOR www.oftalmonews.com.br

REVISÃO DA LITERATURA UVEÍTE POSTERIOR TOXOPLASMOSE: retinocoroidite toxoplasmática é a 2ª principal causa de uveíte posterior na maioria dos estudos. A causa mais comum ainda é idiopática. Infecção congênita  maioria dos casos 20 a 30% dos casos de infecção congênita  coriorretinite 18% das lesões no 1º mês 43% até os 6 meses de idade 97% até os 7 anos Geralmente bilateral com lesão próxima à mácula Madigan WP, Raymond WR, Wroblewski KJ, Thebpatiphat N, Birdsong RH, Jaafar MS. A review of pediatric uveitis: Part I. Infectious causes and the masquerade syndromes. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008;45:140-9.13

REVISÃO DA LITERATURA UVEÍTE INTERMEDIÁRIA UVEÍTE DIFUSA ETIOLOGIA IDIOPÁTICA Pars planite e esclerose multipla associado ao HLA-DR15 UVEÍTE DIFUSA SÍNDROME VOGT-KOYANAGI-HARADA Inflamação ocular,meningite asséptica,vitiligo, ouvido interno,alopécia. Envolvimento ocular bilateral, sendo o 2º olho lesado após 2 sem. de doença. SÍNDROMES MASCARADAS Neoplásicas (retinoblastoma;leucemia e linfomas) Não neoplásicas (xantogranuloma, pseudotumor orbital, corpo estranho) Um estudo observou associação entre uveíte intermediária e esclerose multipla, predisposição imunogenética para esclerose multipla e pars planites, associado ao alelo do complexo de histocompatibilidade HLA-DR15 Sindrome vogtkoyanagi harada, assim como a oftalmia simpática são dç caracterizada por inflamção ocular difus, meningite asséptica vitiligo inflamação do ouvido interno e ocasionalmente alopecia.que 945 dos casos o segundo olho é lesado após duas semans do início das manifestações no primeiro olho Auto imunidade contra melanócitos Comprometimento ocular é bilateral sendo Madigan WP, Raymond WR, Wroblewski KJ, Thebpatiphat N, Birdsong RH, Jaafar MS. A review of pediatric uveitis: Part I. Infectious causes and the masquerade syndromes. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008;45:140-9.

CONCLUSÃO Tema pouco conhecido dos profissionais de saúde Dificuldade em se estabelecer o diagnóstico e com grandes conseqüências, principalmente na infância; Está associada a várias doenças sistêmicas e síndromes mascaradas; Podendo surgir como a primeira manifestação de uma síndrome clínica. Concluímos que uveíte continua sendo um tema pouco conhecido dos profissionais de saúde, que tem como peculiaridade a dificuldade em se estabelecer o diagnóstico e com grandes conseqüências, principalmente na infância, pois acomete o indivíduo na sua fase de maior aprendizado e produtividade. Está associada a varias doenças sistêmicas e síndromes mascaradas, sendo na maioria dos casos um sinal clínico que se traduz como a ponta do iceberg. Podendo surgir como a primeira manifestação de uma síndrome clínica.

CONCLUSÃO OBRIGADA ! Concluímos que uveíte continua sendo um tema pouco conhecido dos profissionais de saúde, que tem como peculiaridade a dificuldade em se estabelecer o diagnóstico e com grandes conseqüências, principalmente na infância, pois acomete o indivíduo na sua fase de maior aprendizado e produtividade. Está associada a varias doenças sistêmicas e síndromes mascaradas, sendo na maioria dos casos um sinal clínico que se traduz como a ponta do iceberg. Podendo surgir como a primeira manifestação de uma síndrome clínica.