Como Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde. Melhor forma de definir cobertura x preço x rede 7º Congresso de Gestão de Assistência `a Saúde - UNIDAS São Paulo, Novembro de 2008 Alfredo de Almeida Cardoso Diretor de Normas e Habilitação de Operadoras ANS

Bom Dia!

Como Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde Como Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde : Constituindo Garantias Limite Mínimo de Recursos Próprios Ajustado; Aperfeiçoamento da Provisão de Risco e Provisão para Remissão; Provisão para Eventos Ocorridos e Não-Avisados - PEONA para todas as Operadoras, exceto quanto a planos odontológicos; Margem de Solvência para todas as Operadoras; Regulamentação da Provisão para Perdas Sobre Créditos; Conceituação de Dependência Operacional e de Provisão para Eventos a Liquidar; Regulamentação das Notas Técnicas Atuariais de Provisões dispondo sobre os seus elementos mínimos e aspectos atuariais;

Como Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde Como Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde : Lastreando as Garantias com Ativos 1ª Etapa (RN nº 67/04) 04) 1ª Etapa (RN nº 67/04) Exigência de constituição e definição do rol de ativos aceitos como garantidores das provisões técnicas bem como dos critérios de diversificação dos mesmos. 2ª Etapa (RN nº159/07) Exigência do registro e vinculação bem como o aprofundamento dos critérios de aceitação, custódia e movimentação dos ativos garantidores

Como Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde Como Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde : Constituindo Novas Garantias Acordo de Capital Basileia II; CAPITAL MÍNIMO REQUERIDO RISCO DE CRÉDITO RISCO DE MERCADO RISCO OPERACIONAL

Melhor forma de definir Cobertura x Preço x Rede Cobertura – Rol de procedimentos ANS; o disposto no § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, bem como, no inciso III, do art. 4º e inciso II, do art. 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de Preço – Mercado; Rede – Melhor relação custo x benefício. Introdução do Conceito de Qualidade Objetiva / Concorrência - Acreditação de Prestadores e Operadoras

Saúde Suplementar Alternativa assistencial- melhor acesso e melhor Qualidade Percebida. Proteção: Operação na qual várias pessoas, para se protegerem da possibilidade de ocorrer um evento, pagam uma remuneração calculada atuarialmente em função de um risco futuro, possível e incerto, pela promessa de receber aquilo que foi contratado, caso haja necessidade. A função econômica das Operadoras foi desde então, e continua sendo, a de assumir riscos que um indivíduos e empresas não estão aptos a assumir. Sistema de Saúde – Cobertura Duplicada

Oportunidade “apesar de todo debate político sobre saúde a mais importante peça do quebra cabeça,não vem sendo considerada.” Cuidado Desnecessário 33%

Oportunidade Raiz do Problema: Fragmentação “… a chave da qualidade no problema de saúde é uso errado, subuso, super uso dos serviços. Institute of Medicine 2001

Causas do Uso Errado Problema #1 Processo Fragmentado Problema #2 OPS Fragmentadas OPS Fragmentadas Sources: Rand Corporation, Donald Berwick MD, John Wennberg MD/ PhD, Quantum Health research

Os Pacientes estão Confusos Dos pacientes após a consulta dizem que não sabem bem o que lhes foi dito 50 % dos serviços são duplicados ou redundantes quando indicados por um médico; 43% quando indicados por 4 ou mais médicos. 43% quando indicados por 4 ou mais médicos. 22 %

A escolha pelos pacientes é altamente Ineficiente 79% diag. imprecisos79% diag. imprecisos Média. 5.5 visitas/ 11 mesesMédia. 5.5 visitas/ 11 meses Média $3,500 custosMédia $3,500 custos Result: “nada de errado”Result: “nada de errado” Diagnosticos Tardios= +30% de custos.Diagnosticos Tardios= +30% de custos.Referrals 41 % self Source: Quantum Health proprietary research Comportamento de 3200 pacientes Escolha do Especialista 61 % Especialista Errado

Baixo uso de Coordenação Médica Pacientes que tiveram um PCP em sua condução no processo de cuidado a Saúde tiveram: 33 % menor custo; 33 % menor custo; 19 % menor mortalidade. 19 % menor mortalidade. 10% de aumento de PCPs per capita = 4% no aumento da detecção precoce de cancer de mama. Richard Roetzheim, MD Richard Roetzheim, MD Univ South Fla, 2001 Source: Franks & Fiscelle, Journal of Family Practice 47, 1998; Sepulveda, Bodenheimer, Grundy, Health Affairs Vol. 27 No.1, 2008

Patient-Centered Medical Home Overview do “Patient-Centered Medical Home” Primeira descrição:American Assoc Pediatrics, 1967Primeira descrição:American Assoc Pediatrics, 1967 Recentemente revisto como um modelo:Recentemente revisto como um modelo: AAFP, AAP, ACP, AOAAAFP, AAP, ACP, AOA Empregadores de porte como a IBM tem reconhecido a importancia do Primary Care.Empregadores de porte como a IBM tem reconhecido a importancia do Primary Care. Os Princípios do PCMH forma publicados em 2007Os Princípios do PCMH forma publicados em 2007 Muitos projetos pilotos forma iniciados na Inciativa Privada e o CMS iniciou pilotos no Medicare.Muitos projetos pilotos forma iniciados na Inciativa Privada e o CMS iniciou pilotos no Medicare.

Transformando o Gerenciamento Médico Disto…

Coordination/ Facilitation Providers PCP Providers PCP Employees Home Care Tertiary Physicians Tertiary Physicians Out-of-Network Physicians Out-of-Network Physicians Hospital Specialists PPO Network PPO Network Stop Loss Policy Stop Loss Policy Employer Payer Para isto… Transformando o Gerenciamento Médico

Disto…

Integrated Health/Care Mgt Benefits Eligibility Claims problems Wellness UM (PC/UR/CM) Disease Mgt Single Point Patient Service Um Novo Modelo de Negócios. HR TPA PPO PBM Providers Patients xxx-xxx EmployerHealthPlan.com CareCoordinators Para isto…

Source: comparison data for 12 groups 2 years pre and 2 years post-CHC data on an incurred basis, data through 10/07. Study 1 by nationally recognized actuarial firm, completed in March Study 2 was completed in January 2008 based on data through 9/07. Changes in Utilization: CHC vs. Expected Primary Care Use Specialist Utilization-4 % ER Use-12 % OP Surgery2 % Diagnostics-5 % Other OP (therapy, home health, etc.) -7 % Inpatient Admits-5 % Inpatient LOS-13 % Inpatient Days -17 % +4 % Preventive Screening +4 % Resultados

Resultados financeiros Média do resultados após 9 anos: 3.9% trend 62% dos clientes tiveram uma tendencia negativa no ano 1 Nenhuma redução de benefícios ; nenhuma troca de custos 92% de satisfação dos pacientes Year of Program National healthcare trend % Coordinated Health/Care trend +3-5%

21 U.S. Population U.S. Care Costs 10 % 80% Desproporção nos Gastos

22 Acute Care 25% Chronic Care Chronic Care vs. Acute Care 75% Desproporção nos Gastos

Total do custo feito adequadamente – 8% Potencial de melhoria Falência Renal – - (40- 60%) Falencia Cardíaca – - (50- 90%) Segundo episódio de Ataque Cardíaco- -(40-60%) Crise de Asma- - (50% - 90%) Análise

Foco/ Ferramentas / Saúde Necessidades: Dados links incentivos Grandes Oportunidades

Kaiser Permanente Agenda

Integração Virtual: Médicos / Hospitais / Imagem/ Farmácias / Plano de saúde; Uma integração vertical; Sistema de Entrega de Serviços focado no paciente; Ferramentas: Prontuário eletrônico; Protocolos; Software – Arquimedes; InterConectividade ( 2 milhões de usuários, 33 milhões de visitas; 10 milhões de resultados laboratoriais; 8,5 milhões de medical records) Virtual Integration:

Resultados Colorado ( EMR/ Registry/ Follow-up) 73% de queda nas mortes por doença cardíaca Hawaii ( EMR and Registry) 40% de queda nas Falências renais

Sustentável- se adicionarem valor,estabelecerem estratégias para um cuidado melhor e mais eficiente. Insustentável– se o único objetivo for um belo fluxo de caixa de curto prazo. O Risco das Operadoras de Planos de Saúde

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