Uso Racional de Antibióticos em Neonatologia <>                                                                                       Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br, pmargotto@gmail.com Brasília, 30/6/2011

Uso Racional de Antibióticos Objetivo: evitar esta situação! Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibióticos Objetivo: evitar esta situação! Frankenbusch K et al, 2006

Uso Racional de Antibióticos -UTI Neonatal: 75% com antibiótico (peso < 1500g: 100%): estão todos infectados? -Uso mais inadequado: profilaxia (cefoxitina para profilaxia de cirurgia/ 3 dias) -Uso de cefotaxima Induz resistência a todo o grupo de cefalosporina e a si próprio (Desrepressão genética [libera gen produtor] de betalactamase) Uso racional: epidemiologia das infecções na Unidade ( perfil da microbiota) Richtmann, 2001 Tavares, 1996 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibióticos Uso inadequado ou discutível de antibióticos RN pré - termo de muito baixo peso Rotura prematura de membranas Aspiração de mecônio Corioamnionite Febre materna Infecção do trato urinário materno RN com procedimentos invasivos (cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias ou mais) Richtmann, 2001 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibióticos Fatores de Risco para infecção neonatal Streptococcus do Grupo B (GBS) -triagem reto-vaginal entre 34-35 semanas (vaginose bacteriana: grande risco para infecção pelo GBS) -Perinatal Group B Streptococcal Disease after universal screening recommendations-United States, 2003-2005. MMWR, July 20, 2007/ 56[28]:701-705: Triagem universal: antibiótico intraparto se cultura positiva -Outras indicações para antibiótico intra-parto: histórico de sepse neonatal pelo GBS, status GBS da mulher desconhecido que tem parto prematuro com tempo de bolsa rota acima de 18 horas, temperatura intraparto de 38oC Polin R,2007 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Para evitar a sepse precoce pelo Estreptococo do Grupo B -irrigação do canal de parto com clorexidina aquosa -forte campanha em relação ao uso de antibiótico intraparto (4 horas antes do parto ou no mínimo 2 horas) nos seguintes casos: - caso prévio de Estreptococo do Grupo B, bacteriúria por Estreptococo do Grupo B, cultura + (anal e/ou vaginal por Estreptococo do Grupo B), colonização por Estreptococo do Grupo B, mas trabalho de parto <37 semanas ou bolsa rota >18 horas ou febre materna intra-parto. Penicilina (5 milhões de UI ataque e daí, 2,5 milhões de UI de 4/4 horas até o parto) Uso de Ampicilina: não Ampicilina: maior número de casos de sepses precoce pelo Estreptococo resistente a ampicilina Se não for feito antibiótico nenhum, 50% dos RN de mães colonizadas nascerão colonizados. Richtmann, 2005

Uso Racional de Antibióticos Exames Complementares Hemograma (HC) - total de neutrófilos ( Manroe e cl) - I/T : VPP: 43% /VPN : 100% - Imaturos - Leucocitose > 25000 - Leucopenia < 5000 Realizar com 12 horas de vida - Contagem de Plaquetas: < 150000 - Proteina C Reativa - Gasometria: Acidose metabólica persistente pH < 7,25 (RN >=1500g) pH:<7,20 (RN<1500g) / HCO3- < 15 Margotto,PR,2006 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibióticos Exames laboratoriais -para a sepse precoce procuramos testes diagnósticos com ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO -Quando você pede exames laboratoriais, não é dizer que esta criança está infectada; o que você que falar é que aquela criança NÃO está infectada e você quer parar o antibiótico ou não iniciar (alto valor predictivo negativo) -Ottolini (2003)*:detecção de sepse nos RN assintomáticos: HC alterado: Sens.41%; Especif 73% * VPP: 1,5%; VPPN: 99% Uso Racional de Antibióticos Polin R, 2007 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibióticos ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS Manroe et al, 1979

Uso Racional de Antibióticos ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS Manroe et al, 1979

Uso Racional de Antibióticos IMATUROS Manroe et al, 1979

Uso Racional de Antibióticos Relação I/T Manroe et al, 1979

Uso Racional de Antibióticos Mouzinho,1994

Uso Racional de Antibióticos Células p/mm3 Manroe et al, 1979

Uso Racional de Antibióticos Manroe et al, 1979

Uso Racional de Antibióticos Manroe et al, 1979

Uso Racional de Antibióticos Stoll BJ, 2005 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibióticos Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibióticos ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS Sexo feminino: 2000 neutrófilos/mm3 a mais x sexo masculino* Trabalho de parto difícil: 3500 neutrófilos/mm3 a mais* Manroe et al, 1979 ; Schmutz, 2008*

Sepse e neutropenia nos recém-nascidos de muito baixo peso de mães com pré-eclâmpsia Sepsis and Neutropenia in Very Low Birth Weight Infants Delivered of Mother with Pre-eclampsia Renato S. Procianoy, MD, PhD, Rita C. Silveira, MD, PhD, Marisa M. Mussi-Pinhata, MD, PhD, Ligia Maria S. Souza Rugolo, MD, PhD, Clea R. Leone, MD, PhD, Jose Maria de Andrade Lopes, MD, PhD, and Maria Fernanda B. de Almeida, MD, PhD for the Brazilian Network on Neonatal Research J Pediatr2010;157:434-8 Apresentação:Raphael Manollo, André Amorim Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Brasília, 15 de setembro de 2010 www.paulomargotto.com.br

Uso Racional de Antibióticos Ddos Raphael Manollo, Jairon, André e Dr. Paulo R. Margotto

Uso Racional de Antibióticos Há uma associação significante de sepse precoce com parto normal e neutropenia

Pré-eclâmpsia e Neutropenia Uso Racional de Antibióticos Pré-eclâmpsia e Neutropenia Pré-eclampsia não é fator de risco para sepse neonatal nos RN muito baixo peso, mesmo na presença de neutropenia; Parto vaginal e neutropenia estão associados a sepse precoce. Ventilação Mecânica, cateter central e NPT estão associados a sepse tardia. Neutropenia esta associada com morte independente da presença de pré-eclampsia ou sepse.

Uso Racional de Antibióticos Exames Complementares Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta inflamatória) -TNF – α: pico: 1 h; com 3 h: desaparece -IL-1-ß:pico: 2h; com 4 h: desaparece -IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece (mais valiosa) -Proteina C Reativa: sintetizada no fígado em resposta a IL 24 - 48h após o início da sepse (vida média: 19h) Procianoy, 2002

Uso Racional de Antibióticos PCR: - resposta de fase aguda; - esperar 12-24 horas tem alta sensibilidade. Como todos os testes, a PCR é um valor para VPN - 2 PCR normais,excluindo a colhida ao nascimento, tem um VPN de 99%. O VPP é de 35%. Polin R, 2007

Uso Racional de Antibióticos Exames Complementares Proteína C Reativa a medida que a infecção é tratada Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99% Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/ cateters centrais: -PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120 de 121 RN não necessitando de antibioticoterapia PCR seriada: sucesso da terapêutica? delimita a duração do antibiótico ? Richtmann (2005): de cada 10 PCR negativa, 72 horas após o início do antibiótico, em 8 foi possível retirar o antibiótico (VPN de 80%). Posen, De Lemos, 1998 Richtmann, 2005 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibióticos PROCALCITONINA: SEPSE TARDIA Vazzalwar R et al. (2005) A procalcitonina (PCT) gera a calcitocina nas células C da glândula tireóide. A origem da PCT relatada durante a sepses é extratireóide e pensa-se que a sua secreção seja induzida pelas toxinas bacterianas. Os níveis de PCT diminuíram com 24-48hs e 5 dias após o inicio da antibioticoterapia, o que não ocorreu com a PCR -a PCT (0,5ng/ml) foi mais sensível do que a PCR na predicção da sepse tardia do RN pré-termo de muito baixo peso.

Hemocultura: Periférica; cateter central >7dias: incluir a central Uso Racional de Antibióticos Hemocultura: Periférica; cateter central >7dias: incluir a central -volume de sangue: Schelonka RL et al ,1996; Connel TG et al, 2007: quanto mais sangue, maior será a probabilidade da hemocultura ser positiva 0,5 ml: 80% de probabilidade de ser positividade; 1 ml:97% de probabilidade de ser positiva e 2 ml de sangue: 100% de probabilidade de ser positiva.; 0,5 ml de sangue é inadequado quanto à sensibilidade e o tempo na detecção da bacteremia

Uso Racional de Antibióticos Hemocultura -quanto mais sítios maior será a positividade? Sarkar S et al, 2006: única hemocultura com volume sanguíneo de 1 ml deve ser suficiente para documentar “verdadeiros” Gram positivos, Gram negativos ou sepse fúngica em neonatos Sepse em neonatos pode ser detectada sem perda de precisão com uma única hemocultura com volume sanguíneo ≥ 1ml -

Uso Racional de Antibióticos Hemocultura -tempo para a positividade? Kumar Y et al, 2001: 99% das culturas (sistema automatizado) para bactérias torna-se positiva em 36 horas, sendo este temo mais do que suficiente; um período de 36 horas é suficiente para excluir sepse nos recém-nascidos assintomáticos e 3 dias de incubação é suficiente para detectar todas as infecções clinicamente importantes

Uso Racional de Antibióticos Hemocultura -tempo para a positividade? Garcia-Prats JA et al: todas as hemoculturas para microrganismos gram-positivo e gram-negativo foram positivas após 24 a 36 horas de incubação; culturas crescendo S.epidermidis foram virtualmente todas positivas após 36-48 horas de incubação.

Uso Racional de Antibióticos Jeffrey R Kaiser et al (2002) -99% das culturas tornam-se positivas em 48 horas -a suspensão da antibioticoterapia para os RN com possível sepse tardia com culturas negativas com 48 horas é apropriado e tornou-se um novo padrão de cuidado na UTIN onde este estudo foi realizado. -os autores encontraram considerável suporte para a diminuição do uso empírico de antibiótico (até 48hs) nos RN com suspeita de sepse e avaliações negativas para sepses tardia. Tratar 3 ou 7 dias faz uma grande diferença na flora da sua Unidade (Richtmann,2005)

Uso Racional de Antibióticos HEMOCULTURAS CONSIDERADAS CONTAMINADAS PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Scon) (Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 17/12/2007)  Se os RN apresentam:   1) apenas fatores de risco para infecção (CAVU, CVC, PICC, dissecção venosa, VM, CPAP nasal, NPT, procedimentos cirúrgicos, drenagem) e/o u apenas um dos sistemas orgânicos acometidos ou   2) evolução satisfatória do quadro infeccioso sem o uso de antibióticos específicos ou 3) o isolamento concomitante de outro agente etiológico em hemocultura. c

Uso Racional de Antibióticos HEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB,17/12/2007) Se os recém-nascidos apresentam:   três ou mais dos seguintes critérios: 1) procedimentos invasivos até duas semanas antes e depois da coleta da hemocultura: -CAVU (cateter arterial ou venoso umbilical), -CVC (cateter venoso central), -PICC (cateter central de inserção periférica -Dissecção venosa, -VM (ventilação mecânica), -CPAP nasal, NPT (nutrição parenteral total), procedimentos cirúrgicos, drenagem;

Uso Racional de Antibióticos HEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 7/12/2007) 2) quadro clínico (na semana que antecedeu e na semana que sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnéia e/ou episódios de apnéia, hipertermia ou hipotermia e outros sintomas como hipoatividade, letargia, baixa digestibilidade, vômitos, icterícia, distensão abdominal; -presença de dois sinais clínicos alterados de sistemas orgânicos diferentes (respiratório, circulatório, instabilidade da temperatura, dificuldade na alimentação, alteração hematológica) e um procedimento invasivo. 3) envolvimento de um ou dois sistemas orgânicos e que não receberam antibioticoterapia específica e foram a óbito.

Uso Racional de Antibióticos SEPSE Precoce Até 72h de vida →Relaciona-se a fatores da gestação e parto 85% nas primeiras 24h 5% entre 24-48h 10 % > 48h Tardia :11,4% (51% RN <=1000g) Após 72 horas → Relaciona-se a fatores ambientais Principais fatores de risco: -cateter vascular central (RR:3,81; IC a 85%: 2,32-6,25) -nutrição parenteral (RR: 5,72; IC a 95%: 3,49-9,49) Sohn ,2001 Vieira M

Apresentação Clínica: Multissistêmica e Inespecífica Uso Racional de Antibióticos Apresentação Clínica: Multissistêmica e Inespecífica Hipo ou Hipertermia Hiperglicemia e hipoglicemia Apnéia, bradipnéia, gemência, taquidispnéia Palidez, cianose, pele marmórea, enchimento capilar lentificado (> 3 seg) Icterícia idiopática Taquicardia, bradicardia, hipotensão Vômitos, resíduos gástricos, distensão abdominal. Hemorragias (CIVD) Vieira M

Uso Racional de Antibióticos Sepse Precoce: < 72 h Streptococcus do grupo ß Enterobactérias gram - negativas (origem materna) - E. coli - Klebsiella sp - Enterobacter 100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h 2,5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia + Ampicilina Gentamicina Mãe internada >5 dias: cefepime e amicacina Vieira M,2006 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibióticos Sepse Precoce: < 72 h Quando iniciar antibiótico: - Bolsa rota > 24 h - ITU não tratada ou tratada < 72 h - Febre materna - Leucocitose materna - LA fétido ou purulento - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB - Hemograma, PCR, hemocultura - PCR diário (3 dias) RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos INICIAR O ANTIBIÓTICO Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Margotto PR

Uso Racional de Antibióticos Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA: peptideos catiônicos, Betalisina, Complexo de zinco, Transferina, peroxidase, Todas as classes de imunoglobulinas Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Mataloun, 1997

Uso Racional de Antibióticos RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos: Não iniciamos o antibiótico Hemograma com 12 - 24 - 48 h PCR seriado (3 dias) Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Margotto PR

Uso Racional de Antibióticos Iniciar o antibiótico se: DMH que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão necessitando de drogas vasoativas Acidose metabólica persistente Hiperglicemia Distermia Má perfusão Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Margotto, PR.

Uso Racional de Antibióticos

Uso Racional de Antibióticos Não usar o hemograma como único parâmetro na decisão Após resultados de cultura, PCR diário (3 dias) e conforme evolução clínico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibiótico A decisão mais difícil tem que ser a RETIRADA do antibiótico e NÃO a sua introdução ( a briga tem que ser para suspender) Em um pré-termo extremo muito invadido que suspendemos o antibiótico: colher nova hemocultura com 48 h Richtmann,2001 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Duração prolongada da antibioticoterapia empírica está associada Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES;DF – Internato em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Duração prolongada da antibioticoterapia empírica está associada com aumento das taxas de enterocolite necrosante ((ECN) e morte nos bebês de extremo baixo peso Prolonged Duration of Initial Empirical Antibiotic Treatment Is Associated With Increased Rates of Necrotizing Enterocolitis and Death for Extremely Low Birth Weight Infants Michael Cotton C, Taylor S et al Pediatrics 2009;123:58-66 Apresentação:Eduardo Honorato, Frederico de Paula, Henrique Vieira Coordenação:Paulo R. Margotto Brasília, 8 de março de 2009 www.paulomargotto.com.br 46

Uso Racional de Antibióticos Dr. Paulo R. Margotto;Ddos Eduardo, Henrique e Frederico 47

Regressão Logística Multivariada da duração da antibioticoterapia (cultura estéril) e enterocolite e/ou morte 3 dias >=5 dias Para cada dia adicional do uso de antibiótico, a ECN aumentou em 7%. 48

Exposição do recém-nascido ao antibiótico na Unidade de Cuidado Intensivo e o risco de enterocolite necrosante J Pediatr. 2011 Apr 12. [Epub ahead of print] (estudo publicado inicialmente online) Pediatria – HRAS Apresentação: Aexandlre Semione Clayder Louzada Ricardo Silva Filho Coordenação: Paulo R. Margotto Estudo caso-controle Brasília, 11 de maio de 2011 www.paulomargotto.com.br

Uso Racional de Antibióticos Ddo Alexandre, Ddo Ricardo, Dr. Paulo R. Margotto e Ddo Clayder ESCS!

Uso Racional de Antibióticos O uso indiscriminado de antibióticos (ABT) em UTI neonatal pode contribuir para uma colonização intestinal aberrante. A exposição ao ATB pode reduzir a biodiversidade da microbiota fetal, atrasar a colonização benéfica do trato gastrintestinal e promover a proliferação de organismos patogênicos resistentes, predispondo neonatos pré-termos a ECN.

Uso Racional de Antibióticos Nos RN sem sepse, que representou 84% desta população estudada, a exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN. O risco de ECN aumentava assim que a exposição cumulativa de antibiótico aumentava (veja a figura). Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)

Uso Racional de Antibióticos Quando foram eliminados os potenciais confundidores de sepse, determinou-se que a probabilidade da ECN aumenta 20% por dia de uso de ATB (OR=1,2) Exposição por mais de 10 dias o risco de ENC aumenta 3 vezes.

Uso Racional de Antibióticos A maior exposição a antibióticos em recém-nascidos na UTI Neonatal está associado com um risco aumentado de desenvolvimento da ECN. A abordagem cautelosa para o início e continuação de antibióticos, especialmente em recém-nascidos com culturas estéreis, devem ser considerada dada essa associação.

Uso Racional de Antibióticos Sepses tardia > 72 h (Realizar Punção Lombar, sempre que possível) Perfil da microbiota da sua Unidade ( vária com o local) Tempo de internação no diagnóstico da sepses Momento epidemiológico (SURTO) Complexidade da Unidade Germes: Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou oxacilina - resistente - ORSA) / Staphylococcus epidermidis Vieira M,2006 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibióticos Sepses tardia > 72 h Germes: Enterobactérias gram - negativas (origem hospitalar) Enterobacter sp Klebsiella sp:34%-produtoras de betalactamase Citrobacter sp E. Coli Serratia - Bactérias gram - negativas não fermentadoras - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter sp - Outras bactérias: -Stenotrophomonas maltophia -Burkhodelia cepacea -2o Esquema: Cefepime + amicacina -3o Esquema: Meropenem + Vancomicina Ciprofloxacin Margotto, PR. Vieira M,2006

N T Rajesh, Sourabh Dutta, Rajendra Prasad, et al. Efeito do atraso na análise dos parâmetros do líquor cefalorraquidiano Effect of delay in analysis on neonatal cerebrospinal fluid parameters N T Rajesh, Sourabh Dutta, Rajendra Prasad, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F25-F29 Apresentação: Ricardo Daher, Rafael Maciel, Tiago Vieira, Narcélio Filho Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF 21/10/2010

Uso Racional de Antibióticos LCR Ddos Narcélio, Rafael, Ricardo, Thiago e Dr. Paulo R. Margotto

Uso Racional de Antibióticos LCR A meningite bacteriana é muito comum no período neonatal; É obrigatório excluir meningite em todos casos de suspeita de sepse ; (27%dos casos de cultura + para sepse são complicadas por meningite) 59

Uso Racional de Antibióticos LCR Apesar da cultura do LCR ser considerado o padrão-ouro, o rápido diagnostico é baseado nos valores de glicose, leucócitos e proteínas; Idealmente o LCR deveria ser transportado e analisado imediatamente Diversas condições logísticas resultam em atraso da analise do LCR 60

Uso Racional de Antibióticos LCR Nenhum estudo avaliou as mudanças tempo-dependentes, que ocorrem em vários parâmetros do LCR devido ao atraso do processamento da amostra Contagens baixas de leucócitos e glicose podem alterar o diagnostico neonatal de meningite, com conseqüências potencialmente perigosas 61

Uso Racional de Antibióticos LCR Os níveis de glicose e leucócitos no LCR neonatal mostram uma diminuição significativa e previsível em 2 e 4 horas, após uma punção lombar 62

Uso Racional de Antibióticos LCR Equações da reta para a predicção do verdadeiro valor do número de leucócitos do LCR e o verdadeiro valor da glicose do LCR a partir do tempo de atraso em analisar as amostras (geradas pelos modelos de regressão linear)

Correção do Líquor em função do atraso na sua realização Uso Racional de Antibióticos Correção do Líquor em função do atraso na sua realização Por exemplo: o verdadeiro valor do número de leucócitos pode ser obtido multiplicando a contagem de 4 h por 1,3 e adicionar 5% do valor da proteina.

Uso Racional de Antibióticos LCR Um dado alarmante do estudo é a alta quantidade de meningites que não seriam diagnosticados se as amostras forem processadas após algumas horas. As equações de regressão linear podem ajudar a corrigir um atraso na análise do LCR.

Conclusão LCR é um líquido corporal lábil. Fortemente recomendado que a análise seja imediata. O estudo prevê formas de contornar o problema. As conclusões não podem ser validadas por punções traumáticas.

Conclusão Os fatores que influenciam a queda dos níveis de glicose no LCR e o mecanismo de interação entre células brancas e proteínas no LCR ainda não estão claras. Com a melhor compreensão destes processos, ficará mais fácil diagnosticar meningite neonatal

Uso Racional de Antibióticos Meningite : LCR*: PL em toda sepse tardia > 15 mm3 : Suspeito > 20/mm3 : Meningite Proteína: > 100 mg% Glicose: 80 % da glicemia PL atraumática: < 1000 hemácIas/mm3 Descontar hemácIas : nº hemácias /700 Descontar proteínas: 1000 hemácias : descontar 1,5 mg% Polin R Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibióticos Meningite Precoce: Ampicilina + Gentamicina Meningite Tardia: Cefepime/Vancomicina + Amicacina Enterocolite Necrosante: Ampicilina + Amicacina + Metronidazol (72 horas) Se Insuficência Renal: Vancomicina Teicoplanina Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Vieira M,2006

Uso Racional de Antibióticos Meningite: Resposta clínica adequada: não necessário controle liquórico Não usamos dexametasona: sem melhora no prognóstico - Complicações: * Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfócitos) * Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel) US cerebral semanal Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Vieira M,2006

Uso Racional de Antibióticos Meningite Neonatal Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Margotto,PR,2002

Uso Racional de Antibióticos Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus phlegmasia cerulea dolens:PCD:edema de extremidades, cianose e dor Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Ibrahim, 2001

Margotto,PR,2008

Uso Racional de Antibióticos Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus :MECANISMO - trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial e ao choque séptico - alfa-toxina (potente toxina de lesão de membrana) - se liga a plaquetas e monócitos citocinas início da produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do choque severo) - coagulase (proteina extracelular do S.aureus) - se liga a protrombina complexo staphylothrombin conversão do fibrinogênio em fibrina Ibrahim H (2001

Uso Racional de Antibióticos Imunoglobulina Endovenosa(IGEV) Profilática: sem redução significativa nas taxas de infecção) Tratamento: mortalidade ( RN com IGEV; 6X menor) ( 500 - 750 mg/Kg) – 1 dose Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses Procianoy, 2002 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibióticos Imunoglobulina endovenosa para infecção comprovada Versus placebo ou não intervenção Mortalidade Margotto, PR (ESCS)

Uso Racional de Antibióticos Imonoglobulina no RN com suspeita de infecção e no RN com infecção comprovada Comparison ou outcome Studies Participants Statistical method Effect size 01 IVIG vs placebo or no intervention for suspected infection 01 Mortality from any causes 5 318 RR (fixed), 95% CI 0,63 [0,40,1.00] 02 IVIG vs placebo or no intervention for proven infection 01 Mortaliy from any cause 7 262 0,55[ 0.31, 0.98] A significação estatística boderline para a redução de mortalidade e a imprecisa estimação do tamanho justifica mais estudos (Está sendo realizado um estudo internacional de Imunoterapia Neonatal, iniciado em 2001, sendo programado 5000 RN até setembro de 2003, havia 600 RN no projeto)      Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven infection in neonates

Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos Duração do tratamento: Bacteremia confirmada: 10 dias -Se meningite: -Gram - positivos : 14 dias -Gram - negativos: 21 dias Benjamin Jr, Stoll, 2006 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

Uso Racional de Antibióticos Antibióticos-Profilaxia em Cirurgia Neonatal: - cirurgia limpa: cefalotina 30 min antes do procedimento -cirurgia de atresia de esôfago: ampicilina + gentamicina -cirurgia de cólon: gentamicina + metronidazol -cirurgia neurológica: cefuroxima Margotto, PR (ESCS) Richtmann, 2005

Ações de combate à Infecção na UTIN Lavagem das mãos: mãos sujas são mãos assassinas! Lavem as mãos!!!!!

Mãos Sujas!!!!! Franz Novaes,2008 81

Mãos após lavagem com água e sabão Franz Novaes,2008 82

Mãos após anti-sepsia com álcool 70% Franz Novaes,2008 83

Aliança Franz Novaes,2008 84

Pano de Limpeza Franz Novaes,2008

Dinheiro Franz Novaes,2008 86

Cabelo Franz Novaes,2008

Mãos Sujas!!!!! Oelberg et al (2000) marcador de DNA no gancho do telefone 8 horas após, 80% de amostras tinham o marcador a partir do telefone contaminado -locais mais consistentemente positivos para o marcador: os analisadores de gasometria, mouse do computador, telefone, prontuários médicos, ventiladores, botões de controle de calor radiante, monitores dos pacientes, e mãos das pessoas, sala de estar da Enfermagem, sala do café dos Staffs, área de estar dos Residentes Uma pessoa que contamina um equipamento tem um potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta que uma pessoa não respeite as técnicas para causar um surto de infecção

Há mais de 150 anos Semmelweiss observou que a mortalidade materna periparto podia ser reduzida se os médicos lavassem as mãos antes da assistência

Uso Racional de Antibióticos LAVEM AS MÃOS! USEM ÁLCOOL A 70%

Ações de combate à Infecção na UTIN É surpreendente que ainda haja pessoas tão preparadas que não se lembram que não lavar as mãos, tocar o nariz, tocar os bebês em seguida é uma violação de técnica (Duara S, 2006) -Troca de fralda lhe confere uma maior número de bactérias do que a passagem de um catéter venosos central.. O número de colônias com o uso de luva é a metade quando não se usa luva (66,83 versus 131,36 UFC-Unidades formadoras de colônias) Assim, no nosso Serviço, usamos luvas na troca de fraldas e assim, com esta medida simples, diminuímos a infecção por monília Duara S, 2006 Richtmann, 2005

Ações de combate à Infecção na UTIN -Uso do álcool 70% (com clorexidina:anti-séptico que tem uma ação residual mais longa, principalmente para coco gram-positivo ) : tão bom como lavar as mãos com desinfetante por 3 minutos; As mãos não devem ser contaminadas com secreção e sangue -Uso racional de antimicrobianos: -Conhecer a microbiota do próprio serviço = Germes e perfil de sensibilidade -Indicação e duração : criteriosa do tratamento Duara S, 2006

Estratégias para reduzir a frequência de infecções nosocomiais Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008) uso do álcool nas mãos Evitar de esfregar a pele com escovas ou sabão irritante Gorro, máscara e luvas ao inserir cateteres ou troca de fraldas Evitar o uso de antibióticos de amplo espectro, como cefalosporina de 3ª e 4ª geração (usar antibióticos mais simples e mais efetivos)

Estratégias para reduzir a frequência de infecções nosocomiais Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008) Evitar o uso de drogas associadas com aumento do risco de infecção(bloqueadores H2 e esteróides sistêmicos Minimizar r práticas que conduzem a quebra de barreira, como venopunção e punção com estilete Minimizar dias de cateteres venosos centrais Encorajar um agressivo aumento da dieta enteral e usar o leite humano Propiciar o isolamento de pacientes com patógenos resistentes ou virulentos Maximizar os espaço e adequar o número de profissionais

Melhoramento e Intervenção A equipe identificou 5 áreas para melhoramento: Ambiente: melhorar a anti-sepsia das mãos e reduzir a contaminação por micróbios Acesso Vascular: limitar a duração da inserção de catéteres umbilicais e melhorar o treinamento de enfermeiros na inserção e manutenção periférica dos catéteres intravasculares centrais Nutrição: aumentar as taxas de aleitamento materno e reduzir duração de dietas enterais Antibioticoterapia: reduzir a duração de antibioticoterapia empírica em pacientes com culturas negativas Unidade Cultural: educação e envolvimento do staff para encorajar o máximo consentimento com as práticas de controle da infecção RL Schelonka,2006

Infecção Pós-Natal e Lesão Cerebral Glass HC et al (Pediatrics, agosto de 2008): 133 RN <34 semanas com RM (quando estável; a termo ou quando transferido) -12 RN (9%) com lesão progressiva na substância branca Regressão logística (ajuste para a idade gestacional) Infecção recorrente:OR:8,3 (IC a 95%:1,5-45,3)

Uso Racional de Antibióticos Considerações finais O melhor antibiótico é não usar o antibiótico Lembrar da desproporção na velocidade de novas drogas –Tartarugomicinas e a nova aquisição de resistência coelhases é muito maior Conhecer o perfil da microbiota do seu serviço Faça rodízio do antibiótico para evitar resistência Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Richtmann,2001

Consultem: Infecções bacterianas Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha      Interpretação do leucograma no recém-nascido Autor(es): Manroe BL et al. Apresentação:Ana Carla Holanda, Candice C. Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral, Paulo R. Margotto     

E AGORA?

Obrigado pela atenção. www.paulomargotto.com.br