Administração menos invasiva de surfactante nos pré-termos extremos: impacto na mortalidade e morbidade Less Invasive Surfactant Administration in Extremely Preterm Infants: Impact on Mortality and Morbidity Katrin Klebermass-Schreno, Martin Wald, Jens Schwindt et al Neonatology 2013;103:252-258 Division of Neonatology, Pediatric Intensive Care and Neuropediatrics, Department of Pediatrics and Adolescent Medicine, and Department of Epidemiology, Center of Public Health, Medical University of Vienna, Austria Apresentação:Denise Linhares Pereira,Marília Aguiar de Vasconcelos Gueiros Bernardes, Mônica Álvares Leão Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Hospital Regional da Asa Sul/Materno Infantil de Brasília Brasília, 9/3/2013

Introdução Há diferentes métodos de manejo na sala de parto; Neonatos com idade gestacional (IG) menor que 28 semanas Síndrome do desconforto respiratório (SDR) Suporte respiratório

Introdução CPAP inicial: Surfactante Diminuição da ventilação mecânica Menor risco de doença pulmonar crônica Surfactante Melhora de desfechos Administração precoce é superior a tardia Métodos de administração Tubo endotraqueal Métodos alternativos Deposição na faringe Via máscara laríngea Nebulização (não avaliados em estudos randomizados)

Introdução INSURE (Intubação Surfactante Extubação) Vantagens de combinar CPAP com o Surfactante No entanto: a intubação ainda é necessária Risco de lesão traqueal ou laríngea Podem ser necessários medicamentos que podem: Influenciam o tempo de extubação Flutuações da pressão arterial

Introdução Kribs et al. (2007) descreveu novo método de administração Surfactante com Respiração espontânea Göpel (2011) Estudo multicêntrico, randomizado e controlado Idade Gestacional (IG) de 26 a 28 semanas Resultados: tempo de ventilação mecânica necessidade de oxigênio com 28 dias Ausência de diferença em mortalidade e eventos adversos graves Dargaville et al(2011) Mesma técnica em um pequeno grupo de prematuros.

Introdução No presente estudo, houve uma modificação do método de Kribs et al(2007). Protocolo de manejo respiratório menos invasivo - Less Invasive Surfactant Administration (LISA) CPAP de alto fluxo precoce Surfactante por meio de cateter fino introduzido na traquéia Desfecho a curto prazo Todos os neonatos Entre Jan/2009 e Dez/2011 Departamento de Pediatria, Universidade Médica de Vienna

Introdução Avaliada a viabilidade, eficácia e segurança do LISA em prematuros extremos. Relatado índices de mortalidade e morbidade comparado a dados de desfechos de controles históricos e os dados do Vermont-Oxford Neonatal Network (VONN)

Métodos Grupo de estudo (224 RN) Controle histórico (182 RN) Todos os neonatos Jan/09 e Jun/11 IG 23+0 a 27+6 Protocolo LISA Um paciente excluído por haver necessidade de intubação imediata devido à massa cervical Controle histórico (182 RN) Todos os neonatos Jan/05 a Dez/07 IG 23+0 a 27+6 CPAP com pressão de 5-8cm H2O Intubação e ventilação mecânica Surfactante via endotraqueal FiO2 ≥ 0.3

Métodos Protocolo LISA Ao nascer: Decúbito lateral direito Coberto com NeoWrapR Aferição de temperatura (eletrodo cutâneo) CPAP de alto fluxo (20L/min) Máscara facial ou valva BenvenisteR Ar aquecida e umidificado SatO2 aferida no punho direito a partir do 1º min FiO2 inicial de 0.3 Regulada de acordo com a saturação

Métodos Protocolo LISA (cont.) 10 minutos 20 – 30 minutos Cateter venoso periférico Citrato de cafeína: 20mg/kg CPAP por tubo nasofaríngeo (inserido entre 3.5 e 5cm) Tubo gástrico Aspiração contínua de ar 20 – 30 minutos Inserção de cateter fino na traquéia (1.3mm de diâmetro) com ajuda de uma pinça de Magill e visualizada através de um laringoscópio, sem uso de pré medicação Administração de surfactante (CurosurfR): 200mg/kg em 2-5 min, enquanto o RN respira espontaneamente Aspiração do tubo gástrico ao longo do procedimento

Métodos Complicações durante administração de surfactante: Apnéia e/ou bradicardia Administração interrompida até recuperação Apnéia e dessaturação abaixo de 60% Reanimador NeopuffR (peça em T) foi conectado ao tubo nasofaríngeo, sendo aplicado Ventilação por pressão positiva intermitente 9VPP) Apnéia prolongada ou drive respiratório insuficiente Término do procedimento Intubação Outros: Tosse/engasgo/regurgitação Deslocamento de cateter

Métodos Protocolo LISA (cont.) Após 30 – 40 minutos Um sistema de CPAP binasal foi aplicado com Pressão de 6 – 8 cm H2O Repetição da dose de surfactante se: FiO2 > 0.4 por mais de 3 horas (aplicado tanto no Protocolo Protocolo LISA ou no método convencional)

Métodos Coleta de Dados Prospectiva no grupo de estudo Retrospectiva no grupo controle histórico Avaliação de dados 1ª semana de vida Até a alta hospitalar

Métodos Análise estatística Diferença entre os grupos Grupo 1 Grupo 2 SPSS 17 e SAS/STAT 9.2 Variáveis contínuas Teste t de Student Teste U de Mann-Whitney Variáveis categóricas Teste x² (quiquadrado) Comparar Incidência de Morbidade com o: Controle histórico e VONN através do teste Teste x²

Resultados 224 RN entre 23-27 semanas-Protocolo LISA 182 RN- Controles históricos (2005-2007) Controles históricos: maiores pesos de nascimento e menores taxas de rotura prematura de membranas, assim como cesariana, uso de esteróide pré-natal e menores escores de Apgar em relação ao grupo de estudo (Tabela 1)

Resultados Tabela 1. Dados demográficos e clínicos do grupo de estudo e controles históricos

Resultados Na tabela 2, os desfechos respiratórios dos pacientes estudados -94% toleraram o protocolo LISA e o surfactante foi administrado em média 26±5 min após o nascimento 65% dos prematuros extremos, (mesmos os entre 23-25 semanas) puderam ser manuseados sem ventilação mecânica durante a primeira semana de vida e 414%, sem qualquer ventilação mecânica durante toda a internação hiospitalar A duração da ventilação mecânica foi menor em todos os grupos (média de 5 dias, mesmo nos RN entre 23-25 semanas) A incidência geral de displasia broncopulmonar (DBP) foi de 17%

Tempo até a administração do surfactante: Tolerância de 94% 65% não precisaram de VM na primeira semana de vida 41% não precisaram de VM durante a internação

Resultados Na tabela 3, o manuseio respiratório pós-natal dos pacientes do grupo de estudo em comparação com o grupo histórico (controles)

Resultados

Resultados Na tabela 4: comparação da morbimortalidade entre os dois grupos HOUVE MAIOR SOBREVIÊNCIA NO GRUPO LISA (75,8%) versos 64,1%no grupo controle (histórico-p=0,002) Entre os RN de 23-25 semanas: sobrevivência de 68,1% no grupo LISA versos 42,6% no grupo controle (p<0,0001) Hemorragia intraventricular (todos os graus):28,1% versos 45,9% no grupo controle (p<0,0001) Severa hemorragia intraventricular (graus 3 e 4):13,1 versos 23,9% no grupo controle (p<0,00001) Leucomalácia cística :1,2 versos 5,6% no grupo controle (p=0,003) Necessidade de O2 aos 28 dias: 69,7% versos 76,9% no grupo controle (p=0,002) No entanto: Persistência do canal arterial, Retinopatia da prematuridade (qualquer grau) e severa retinopatia da prematuridade foram significativamente mais frequentes no grupo de estudo (grupo LISA)

Mortalidade de 24%

Resultados Na tabela 5: comparação de morbimortalidade com VONN: houve diferença estatisticamente significativa para a sobrevivência FAVORÁVEL ao Centro onde foi realizado este estudo para os RN de 23 semanas (57,1 versos 31,9%-p=0,004); Leucomalácia periventricular (1,2 versus 4,4% -p=0,04) e severa lesão cerebral (severa hemorragia intraventricular e/ou leucomalácia cística-9,4 versos 16,1%-p=0,01); displasia broncopulmonar (20,6 versos 46,4% - p=0,0001) e qualquer grau de Retinopatia da Prematuridade (40,5 versos56,5% -p<0,0001)<0,001 No entanto, Persistência do canal arterial e severa Retinopatia da Prematuridade foi significativamente mais frequente no grupo da presente coorte em relação a

Resultados

Discussão Em comparação com os dados do VONN: Sobrevida Os resultados do presente estudo em comparação ao Controle Histórico: Em comparação com os dados do VONN: Sobrevida Leucomalácia periventricular cística (LPV) Necessidade de O2 aos 28 dias Necessidade ventilação mecânica Doença pulmonar crônica LPV Retinopatia da prematuridade Gravidade da Hemorragia Intraventricular (HIV) Mortalidade nos mais prematuros No entanto: Retinopatia da prematuridade (ROP) severa Persistência do ducto arterioso (PDA)

Discussão Ventilação Mecânica pode causar CPAP: Lesão pulmonar nos pré-termos CPAP: Três ensaios clínicos randomizados Alternativa segura e eficaz à intubação e profilaxia com surfactante Pode haver atraso na administração do surfactante. Estudo CURPAP Não mostrou superioridade da administração profilática versus terapia de regate precoce na diminuição das morbidades da prematuridade Para combinar as vantagens do CPAP precoce e o uso do surfactante sem ventilação mecânica, Kribs et al (2007) e Göpel et al (2001) introduziram o protocolo LISA

Discussão Usou atropina Menor quantidade de surfactante Semelhante a Göpel et al. Diferente de Kribs et al. Índice de complicações e falha do tratamento foram baixos Bradicardia – 12% Dessaturação – 21% Usou atropina Menor quantidade de surfactante

Discussão No presente estudo, os autores demonstraram Alto índice de CPAP e Baixo índice de Ventilação Mecânica Neonatos mais prematuros (23-25 semanas) 91% foram estabilizados pelo LISA 59% permaneceram estáveis com CPAP na 1ª semana Baixo índice de doença pulmonar crônica (17%) Embora, sem diferença estatística comparado ao controle histórico

Discussão Retinopatia da prematuridade Maior frequência comparada ao controle histórico Menor frequência comparada aos dados do VONN No entanto:Maior quantidade de ROP grave e de tratamento a laser no grupo estudado Este fato pode ter sido devido à: Programa de rastreamento Indicação liberal p/ tratamento a laser (2009) Aumento da sobrevida de prematuros com maior risco

Discussão Persistência do ducto arterioso Maior comparado ao controle histórico e VONN, cuja razão não está clara. Dargaville et al também relataram este mesmo achado com técnica semelhante de uso de surfactante e os autores especula possíveis causas, como: Redução de resistência vascular pulmonar mais rápida e pronunciada com a técnica LISA

Discussão Complicações neurológicas Menor LPV. Explicação Menor incidência de ventilação mecânica  Menor potencial de hipocarbia Menor HIV severa. Explicação: Uso raro de sedativos e inotrópicos  Menor flutuação da pressão arterial Lesão cerebral severa foi encontrada mais nos RN ventilados versus não ventilados: Ventilação Mecânica – 19% Sem Ventilação Mecânica – 9% p= 0.002 Evitar a Ventilação Mecânica

Discussão CPAP de alto fluxo com Esteróide pré-natal Cesariana (facilitando o tempo e preparação do LISA Surfactante precoce Todos estes fatores em conjunto podem ter contribuído para o sucesso da introdução deste método com Ausência de interferência na respiração espontânea

Discussão Limitações Qualidades Estudo retrospectivo Ausência de grupo controle randomizado Qualidades Grande número de prematuros extremos Manejo uniforme dos neonatos

Conclusão Surfactante (200mg/kg) via cateter fino durante respiração espontânea com CPAP mesmo em prematuros extremos (IG: 23 a 27+6 semanas) Efetivo Seguro Menor índice de Ventilação Mecânica Menor índice de vários desfechos adversos

OBRIGADO! Dda Denise, Dda Marília, Dr.Paulo R. Margotto e Dda Mônica ESCS!