Propedêutica Abdominal Marcello Scattolini Médico Assistente Disciplina de Clínica Médica - UNIFESP marcello.scattolini@gmail.com

Introdução 70% dos diagnósticos gastrenterológicos são feitos com a história clínica 90% associando-se ao exame físico Exames subsidiários podem se tornar desnecessários ou confundidores

Exame físico abdominal Sequência do exame: 1) Inspeção 2) Ausculta 3) Percussão 4) Palpação

Inspeção Estática Dinâmica Paciente posições ortostática e decúbito dorsal. Tipos de abdome Abaulamentos, retrações, cicatrizes Pele e anexos Turgência venosa Dinâmica Hérnias (importância da expiração e expiração forçada) Respiração Movimentos peristálticos Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)

Inspeção A presença de peristaltismos visíveis em região mesogástrica no indivíduo magro com abdome flácido pode ser normal. Abdome rígido + peristaltismo visível (ondas de Kussmaul) = OBSTRUÇÃO ! Síndrome de Koenig ou tumor fantasma

Inspeção Existe possibilidade de apenas com inspeção aliada à percussão, determinar se um tumor é intra-abdominal e ainda se é ou não retro-peritonial.

Inspeção Para diferenciar aumento do volume abdominal como sendo primariamente intra-abdominal ou apenas parietal, observa-se a posição da cicatriz umbilical.

Circulação Colateral “tipo cava” x “tipo porta”

Ausculta Ambiente tranquilo Permanência por 2 minutos Recomenda-se executar a ausculta antes da palpação para evitar aumento involuntário do peristaltismo.

Percussão Técnica Sequência O que é esperado

Percussão Objetividade Ouvido do examinador < 1m Até 3 repetições Sequenciais

Percussão Sinal de Jobert A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez hepática, caracteriza pneumoperitônio. T6-T12

Traube Espaço de Traube Espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Normalmente quando percutido apresenta timpanismo. T6-T12

Palpação

Palpação Superficial Profunda (técnica deslizante de Hausman) Específicas ( estômago, íleo terminal, ceco, cólon, rim, psoas) Manobras especiais Órgãos que só são palpados em condições patológicas: Bexiga (desde que vazia) Apêndice cecal Vesícula biliar Flexuras do cólon Delgado Baço

Descompressão brusca x Sinal de Blumberg Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.

Palpação Abaulamentos localizados exigem exame em posição ortostática a fim de avaliar mobilidade e em ambas fases da respiração.

Psoas 12a vértebra torácica até trocanter menor do fêmur Flexão da coxa sobre quadril

Psoas Sinal de Lapinsky*

Fígado - Percussão (hepatimetria) - Palpação - Técnicas (11 descritas) - Posições

Percussão dígito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita consiste o Sinal de Torres-Homem, característico de abscesso hepático.

Técnica de Lemos-Torres

Técnica de Mathieu

Baço Percussão Espaço de Traube Palpação Posições especiais ( Shuster)

Baço

Baço

Baço

Baço

Importância Para diferenciar à palpação a esplenomegalia de um tumor renal devemos atentar para: 1) Presença de chanfraduras 2) Aumento em aspecto de “vírgula” 3) Cólon (flexura) permanece profundamente ao baço.

Importância Superfície: lisa hipertensivo, inflamatorio Baço infeccioso agudo (malária, endocardite) Volume aumentado (até 3-4 cm), mole, borda cortante e extremamente doloroso Baço “crônico” (esquistossomose, linfomas, malária) Volume aumentado, duro, borda romba e indolor Baço “crônico” (LMC, mielofibrose, leishmaniose) Volume muito aumentado (até FID), borda romba, duro, indolor Superfície: lisa hipertensivo, inflamatorio irregular linfomas

Rim Limitação propedêutica devido a posição retroperitonial (pólo inferior) Palpação pelo método de Israel

Rim Giordano x Punho percussão de Murphy Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose Aumento bilateral: hidronefrose, rins policísticos

Pâncreas Sinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen Propedêutica limitadíssima; Sinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen

Pâncreas

Vesícula Biliar Palpável quando há grande aumento de volume Sinal de Murphy

Ascite Inspeção Percussão Toque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) (<300mL) Teste da macicez móvel (0,3 a 1L) Semicírculo de Skoda) (1-3L) Teste da onda líquida ( Piparote – Peteleco) (>3L) Palpação pelo rechaço È o método mais precoce para diagnóstico de ascite !!!

Ascite

Aorta abdominal Na presença de sopro, obrigatória ausculta de ilíacas e femorais.

Aorta abdominal

Sinais Propedêuticos Sinal de Giordano Sinal de Torres-Homem Sinal de Murphy Sinal de Giordano Sinal de Torres-Homem Sinal de Blumberg Sinal de Jobert Sinal Grey-Turner Sinal de Cullen Descompressão Brusca

Abdome Agudo Dor localizada na região abdominal que seja suficiente para fazer com que o paciente procure auxílio médico e que não tenha diagnóstico prévio, com duração inferior a 6-24h.

Abdome Agudo Caract. Inflam. Obstrut. Perf. Hemorrag. Vascular Dor Mod – Forte Mod Fortissima Forte Leve - Mod Palpação “Plastrão” Distensão “Tábua” Pneumoperitônio Macicez móvel ndn RHA ↓ ↑ Ausente ↓ ou ausente normal Importante Idade, apêndice, vesícula, pâncreas, divertículos, DIP, DII Cirurgia prévia, chagas, hérnias, neop. cólon, bolo áscaris Uso AINH, úlcera péptica, perfuração intestinal Gravidez ectópica, trauma, romp. Baço, rotura aneurisma aorta Arritmia cardíaca, tromboilia, ateromas, aneurisma de aorta íntegro, IAM

Abdome Agudo Causas clínicas que levam a quadro semelhante de Uremia Cetoacidose diabética Insuficiência adrenal Crise falcêmica Porfiria Aguda Intermitente

Caso Clínico Paciente M.S. , 30 a, médico, chega ao PS com queixa de nó nas tripas há 15 minutos. Na anamnese foi verificado que o paciente não apresentava doenças prévias e que a dor abdominal teve início súbito, de fortíssima intensidade, sem fatores de melhora ou piora, acompanhado de dor torácica tipo pleurítica.

Caso Clínico Nos antecedentes foi encontrado apenas uso de AINH para lombalgia. Ao exame: regular estado geral, FC=110, f=24, PA=160x90, SaO2=99%, MV+ bilat. sem RA, abdome com defesa importante, DB +, sem visceromegalias e RHA -

Abdome Agudo A radiografia de abdome em posição ortostática revelou...

Caso Clínico Para aqueles que não viram a alteração na radiografia anterior...

Hipótese Diagnóstica

Propedêutica sem fronteiras...