TRATAMENTO COM BOMBA DE INSULINA – QUANDO? PARA QUEM? Solange Travassos,2009

Princípios Gerais Basal – infusão contínua (Ex: 1,0 U por hora) Mantém glicemias durante a noite e entre as refeições Qdo bem ajustado permite atraso/omissão de refeição Bolus corretivo Feito quando as glicemias estão fora da meta Bolus alimentar sempre que for comer 2

infusão contínua //HbA1c Em adultos – A maioria dos estudos randomizados controlados(ERC) demonstraram uma redução de 0,5–1,2% na A1c em comparação com múltiplas aplicações de insulina. Em crianças – numerosos estudos observacionais demonstraram redução na A1c. Hanaire-Broutin H. et al. Diabetes Care 23:1232,2000 Phillip M. et al. Diabetes Care 30: 1653,2007

Infusão contínua // Hipoglicemia severa Em adultos –ERC demonstraram uma redução significativa nas hipoglicemias severas em comparação com MDI. A Hoogma RP. et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7. Em crianças – Estudos observacionais, mas não ERC demonstraram redução na frequência de hipoglicemia severa. Phillip M. et al. Diabetes Care 30: 1653,2007

Quando Usar? Pode ser usada no diagnóstico ou em qualquer momento durante a evolução da doença. Dificuldade com deficientes visuais.

Indicações para Bomba no DM 1 e DM 2 Hipoglicemia Frequente Fenômeno Alvorecer Exercício / Atletas Pediatria Gestação Estilo de vida irregular Trabalhador de turnos Qualidade de vida Gastroparesia

NO DM1 PROBLEMAS COMUNS NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Falta de regularidade no conteúdo das refeições e nos horários; Falta de regularidade na prática de atividade física; Maior freqüência de infecções virais; Dificuldade no reconhecimento de episódios hipoglicêmicos; Grande preocupação com hipoglicemia noturna. Perda da precisão na administração de doses baixas de insulina; 6. Rejeição à aplicações múltiplas de insulina.

Facilidades com a terapia de infusão contínua Possibilidade de programar várias doses basais; Possibilidade de interrupção temporária da infusão basal; Possibilidade de redução temporária da insulina durante exercícios físicos; Utilização somente da insulina ultra-rápida com menor variabilidade na absorção de insulina; Infusão mais fisiológica de insulina com maior previsibilidade; Maior precisão nas doses (0,1u); Menos hipoglicemia; Menor requerimento de insulina; Flexibilidade de horários e rotinas. Calculo da dose de insulina de acordo com a contagem de carboidrato e o fatos de correção.

Prevenção de hipoglicemia usando algoritmos e suspensão automática da infusão de insulina Bruce Buckingham, ADA 2009

CRIANÇAS PRÉ-ESCOLARES Poucos estudos. Alguns grupos com experiência. Risco de cetoacidose por oclusão ou dobra do cateter. Tal risco pode ser reduzido com a troca do cateter a cada 2 dias, monitorização freqüente ou com o uso do cateter agulhado. Não há limite mínimo de idade. Em famílias muito motivadas e cuidadosamente supervisionadas. J Pediatr. 2004 Sep;145(3):380-4 //Diabetes Care. 2005 Jun;28(6):1277-81.

Uso de Bomba de insulina nos EUA No DM2

4,5 milhões de DM2 em uso de insulina nos EUA 71% de todos os pacientes em tratamento intensivo não aplicam insulina fora de casa. 69% dos DM1 89% dos DM2 Bruce Bode, ADA 2009

EM ATLETAS As bombas de insulina permitem interrupção ou a redução temporária da infusão basal de insulina, facilitando a realização da atividade física e o controle do peso. ASPECTOS EMOCIONAIS E QUALIDADE DE VIDA Qualidade de vida igual ou melhor. Vários estudos reportam redução de ansiedade e maior satisfação com o tratamento. Baixo índice de desistência do tratamento. (C)Tansey M., et al. Diabetes 55: A240,2006.(B)Admon G., et al. Pediatrics B)Hanaire-Broutin H., et al. Diabetes Care 23:1232,2000.116:e348,2005.

Ironman Jay Hewitt to Diabetes: “You’re Messing with the Wrong Guy”

EM GESTANTES 1: Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD005542. Links Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant women with diabetes. Farrar D, Tuffnell DJ, West J. Bradford Royal Infirmary Maternity Unit, Duckworth Lane, Bradford, UK, BD9 6RJ. diane.farrar@bradfordhospitals.nhs.uk BACKGROUND: Diabetes causes a rise in blood glucose above normal physiological levels causing damage to many systems including the cardiovascular and renal systems. Pregnancy causes a physiological reduction in insulin action; for those women who have pre-gestational diabetes, this results in an increasing insulin requirement. There are several methods of administering insulin. Conventionally, insulin has been administered subcutaneously, formally referred to as intensive conventional treatment, but now more usually referred to as multiple daily injections (MDI). An alternative insulin administration method is the continuous subcutaneous insulin infusion pump (CSII). OBJECTIVES: To compare continuous subcutaneous insulin infusion with MDI of insulin for pregnant women with diabetes. SEARCH STRATEGY: We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (November 2006). SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials comparing CSII with MDI for pregnant women with diabetes. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Three authors independently assessed studies and extracted data. MAIN RESULTS: Two studies (60 women with 61 pregnancies) were included. There was a significant increase in mean birthweight associated with CSII as opposed to MDI (weighted mean difference 220.56, 95% confidence interval (CI) -2.09 to 443.20; two trials, 61 participants). However, taking into consideration the lack of significant difference in rate of macrosomia (birthweight greater than 4000 g) (relative risk (RR) 3.20, 95% CI 0.14 to 72.62; two trials, 61 participants), this is not viewed by the authors as clinically significant. No significant differences were found in any other outcomes measured, which may reflect the small number of trials suitable for meta-analysis and the small number of participants in the included studies. No significant differences were found in perinatal mortality (RR 2.00, 95% CI 0.20 to 19.91), fetal anomaly (RR 1.07, 95% CI 0.07 to 15.54), maternal hypoglycaemia (RR 3.00, 95% CI 0.35 to 25.87) or maternal hyperglycaemia (RR 7.00, 95% CI 0.39 to 125.44). AUTHORS' CONCLUSIONS: There is a dearth of robust evidence to support the use of one particular form of insulin administration over another for pregnant women with diabetes. The data are limited because of the small number of trials appropriate for meta-analysis, small study sample size and questionable generalisability of the trial population. Conclusions cannot be made from the data available and therefore a robust randomised trial is needed. The trial should be adequately powered to assess the efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections in terms of appropriate outcomes for women with diabetes.

Como Profissionais de Saúde tratam seu Diabetes EM PROFISSIONAIS DA SAÚDE SIC Profissionais de Saúde* População em Geral** Injeções 40% Injeções 94% Terapia de Bomba 60% Terapia de Bomba 6% * Survey of AADE membership (publication currently in submission) ** Industry estimates at time of survey (9/98)

Para quem? Crianças de qualquer idade Adolescentes Adultos com DM1 ou DM2 Gestantes Atletas

Perfil do Paciente / Pré-requisitos para o uso da bomba Motivado e com expectativas realísticas; Disciplinado na auto-monitorização; Motivado à contagem de carboidratos; Ciente da necessidade de follow-up contínuo com a equipe médica. Pacientes com histórico de pele sensível e alergia de contato podem ter problemas. suporte financeiro e emocional adequados A rotina de monitorização e contagem não deve ser um sacrifício. Pacientes com postura ativa em relação ao tratamento obtêm melhores resultados. Tanenberg: The Insulin Pump Book, MiniMed 1995: 21-30

Expectativas sobre Bombas Não realista Realista “A terapia com bomba é fácil; vou ajustar-me de imediato” “Precisarei de 2 a 3 meses para me ajustar” “A bomba curará meu diabetes” “Vou sentir-me melhor com a terapia com bomba” “Com a bomba terei um controle perfeito da glicemia” “Com a bomba terei melhor controle da glicemia” “Com a bomba não precisarei mais checar minha glicemia” “Terei que checar minha glicemia aproximadamente 4 x ao dia”

Melhor Qualidade de Vida “Liberação da dieta” Melhora do controle com atividade física Facilidade de trabalho noturno & diferentes turnos de trabalho Facilidade de adaptação em viagens com diferentes fusos horários Melhor controle do peso Menor ansiedade Aumento da confiança no tratamento por parte do paciente e seus familiares Maior independência e aceitação da doença

Insulina em 1922 Leonard Thompson (1908-1935) J.L, 15/dezembro, 1922 11 de Janeiro, 1922 15/fevereiro, 1923

DM1 A tecnologia resolve?? Avanço tecnológico não é garantia de controle sem educação em diabetes. Maior esquecimento de bolus da refeição em pacientes que usam bombas de insulina em comparação com análogos injetáveis.( Joslin Clinic) Esquecimento de 4 bolus por semana = +1% na A1c. Envolvimento dos pais = melhor controle e melhor aceitação da doença.

Conclusões O bomba de insulina é mais uma alternativa no arsenal terapêutico do diabetes. Pode ser considerada em pacientes com DM1 ou DM2 motivados, de qualquer faixa etária, quando a meta do tratamento não é atingida com outros esquemas de insulinoterapia ou quando é desejo do paciente, desde que haja suporte profissional, financeiro e familiar adequados.

Visite o site da Sociedade Brasileira de diabetes www.diabetes.org.br Obrigada solangefig@openlink.com.br