Protocolo Transplante Renal Hospital Geral de Fortaleza

Protocolo de Imunossupressão Terapia de Indução: Timoglobulina (r-ATG): 1,5 mg/kg x 4 Corticosteroides (pré dose de r-ATG): Metilprednisolona, 250 mg (D0); 125 mg (D2 e D4) Prednisona, 10 mg D6 Prednisona (+/-) > D7 Myfortic, 720mg 2 x dia (D0-5) Pacientes com peso ≤50Kg, 360mg 3 x dia

Protocolo de Imunossupressão Terapia de Manutenção Inicial (D6 - M3): Tacrolimo, 2mg 2 x dia (C0 entre 5-8 ng/ml) Everolimo, 1mg 2 x dia (C0 entre 3-8 ng/ml) Myfortic (+/-): (+)  360mg 2 x dia Pacientes com peso ≤50Kg, 180mg 3 x dia Suspender Myfortic em pacientes de baixo risco imunológico, em uso de PRED Prednisona (+/-):

Esquema sem Corticosteroides Pacientes Risco Imunológico Baixo PRA ≤ 50% DSA (-)

ESQUEMA seM CORTICOSTEROIDES Risco Imunológico Baixo Corticosteroides (pré dose de r-ATG): Metilprednisolona, 250 mg (D0); 125 mg (D2 e D4) Prednisona, 10 mg D6 Prednisona (-) > D7 Terapia de Manutenção Inicial (D6 - M3): Tacrolimo, 2mg 2 x dia (C0 entre 5-8 ng/ml) Everolimo, 1mg 2 x dia (C0 entre 3-8 ng/ml) Myfortic, 360mg 2 x dia Pacientes com peso ≤50Kg, 180mg 3 x dia

ESQUEMA COM CORTICOSTEROIDES Risco Imunológico Baixo Terapia de Manutenção (M3 – M12): Tacrolimo (C0 entre 3-5 ng/ml) Everolimo (C0 entre 3-8 ng/ml) Myfortic na dose que tolerar: 360mg 2 x dia Pacientes com peso ≤50Kg, 180mg 3 x dia Coleta de PRA por Luminex (M3, M6 & M12) Pesquisa de DSA de novo?

ESQUEMA COM CORTICOSTEROIDES Risco Imunológico Baixo Terapia de Manutenção (>M12): Tacrolimo (C0 entre 3-5 ng/ml) Everolimo (C0 entre 3-8 ng/ml) Myfortic: Se DSA de novo (-)  Suspender Myfortic Se DSA de novo (+): Manter Myfortic na dose que tolerar: 360mg 2 x dia Pacientes com peso ≤50Kg, 180mg 3 x dia

Esquema com Corticosteroides - I Pacientes com Risco Imunológico Baixo PRA ≤ 50% DSA (-) Uso crônico de corticosteroides LES, AR, etc.

ESQUEMA COM CORTICOSTEROIDES Risco Imunológico Baixo Terapia de Manutenção Inicial (D6 - M3): Tacrolimo, 2mg 2 x dia (C0 entre 5-8 ng/ml) Everolimo, 1mg 2 x dia (C0 entre 3-8 ng/ml) Corticosteroides (pré dose de r-ATG): Metilprednisolona, 250 mg (D0); 125 mg (D2 e D4) Prednisona: 10 mg/d (D6 - M1) 5 mg/d (>M1) Suspender Myfortic

ESQUEMA COM CORTICOSTEROIDES Risco Imunológico Baixo Terapia de Manutenção (M3 – M12): Tacrolimo (C0 entre 3-5 ng/ml) Everolimo (C0 entre 3-8 ng/ml) PRED, 5mg/d Coleta de PRA por Luminex (M3, M6 & M12) Pesquisa de DSA de novo?

Esquema com Corticosteroides- II Pacientes de Alto Risco: Presença de DSA PRA > 50%

ESQUEMA COM CORTICOSTEROIDES Risco Imunológico alto Metilprednisolona (pré dose de Timo): 250 mg (D0); 125 mg (D2 e D4) Prednisona: 10 mg/d: D6 - M3 M3 - M4: 7,5mg/d >M4: 5 mg/d

ESQUEMA COM CORTICOSTEROIDES Risco Imunológico alto Manutenção (>M3): Myfortic, 360mg 2 x dia Tacrolimo (C0 entre 3-5 ng/ml) Everolimo (C0 entre 3-8 ng/ml) Suspender uma das drogas acima De acordo com o perfil do paciente Intolerância a um dos medicamentos Medula óssea, TGI  Myfortic Proteinuria > 500mg/24h  Everolimo Nefrotoxicidade  Tacrolimo

Pacientes com Rísco Imunológico  Protocolo de Indução? Timoglobulina (r-ATG) Imunoglobulina Plasmaferese Rituximab

Sobrevida do Tx de acordo com MFI do DSA D Glotz, Nephrology and Transplantation, Hôpital Saint Louis, Paris, France J. A. Bradley et al. AJT 2011

Protocolo Utilizado x Desfechos www.nephrologyrounds.com, 2009

Protocolo em Pacientes com DSA DSA + com MFI < 6000: Timoglobulina (r-ATG): 1,5 mg/Kg x 5 Imunoglobulina: 1 g/Kg no D0 500 mg/kg nos D1 e D3 Tacrolimo + MMF + PRED

Protocolo em Pacientes com DSA DSA + com MFI > 6000: Timoglobulina (r-ATG) Imunoglobulina: 1 g/Kg no D0 500 mg/kg nos D1 e D3 Plasmaferese D1 e D3 Tacrolimo + MMF + PRED

Tratamento da ABMR Metilprednisolona: Plasmaferese: IVIG Rituximab: 250 mg x 3 d Plasmaferese: 4-8 sessões + IVIG 500 mg/kg após cada sessão de PP Rituximab: 375 mg/m2 após tratamento com PP e IVIG

Tratamento da RCA RCA grau Ia and Ib: RCA grau ≥ IIa Metilprednisolona 250 mg for 3 d RCA grau ≥ IIa Timoglobulina: 1,5 mg/kg por 5 a 7 d