ÁLCOOL Epidemiologia Benefícios do consumo moderado de álcool Malefícios do consumo de álcool Deteção precoce do consumo nocivo Aconselhamento no consumo de risco Intervenção breve no consumo nocivo Armando Guimarães, Dr. USF Physis Vizela , Fevereiro 2015

O consumo de álcool é uma tradição milenar Desde a antiguidade que é do conhecimento geral que o álcool tem efeitos psicoativos agradáveis (efeito relaxante, euforizante, desinibidor), mas é suscetível de provocar dependência quando consumido em excesso. A sua disponibilidade permanente sob várias formas veio com a industrialização, o que aumentou a prevalência do consumo de risco, consumo nocivo e dependência.

Portugal é o país da Europa ocidental com maior consumo de álcool WHO Global status report on alcohol and health 2014. A região mediterrânica oriental, que representa 7,6% da pop. mundial, consome apenas 0,7 l/ano, a maioria sob forma de álcool produzido clandestinamente.

Portugal é o país da Europa ocidental com maior consumo de álcool 43% da população (30% H e 54% M) é abstinente. A Europa é a região do mundo com maior consumo de álcool. Os países de leste são os maiores consumidores, sobretudo de cerveja e destilados. Na Europa ocidental, Portugal destaca-se pelo seu elevado consumo.

Portugal é o país da Europa ocidental com maior consumo de álcool

Padrão de consumo de álcool em Portugal

Padrão de consumo de álcool em Portugal Mundo: 50,1% destilados, 34,8% cerveja, 8% vinho. Portugal caracteriza-se por um consumo elevado de vinho, um consumo médio de cerveja e um consumo baixo de destilados. O padrão de consumo é do tipo mediterrânico, diário, sobretudo às refeições, com relativamente poucos episódios de embriaguez. Apesar disso, Portugal é um dos países com mais anos de vida perdidos atribuíveis ao álcool, principalmente pela alta mortalidade rodoviária.

Mortalidade atribuível ao álcool

Anos de vida perdidos atribuíveis ao álcool (inclui mortalidade e anos de doença)

Prevalência do consumo nocivo e de dependência do álcool em Portugal

Benefícios do consumo moderado de álcool Existem vários estudos que mostram benefícios no consumo ligeiro a moderado (definido como um consumo ≤ 60 g/dia no homem e ≤ 30 g/dia na mulher no estudo EPIC): Diminuição da mortalidade em cerca de 10%. Diminuição da mortalidade por doença coronária ou outra doença cardiovascular (25 a 40%). Diminuição da incidência de diabetes (40%) e das suas complicações. O consumo pesado elimina estes benefícios, aumentando o risco de hipertensão, fibrilhação auricular, cardiomiopatia dilatada, AVC hemorrágico. Os céticos argumentam que muitos destes estudos incluem ex-bebedores no grupo dos não bebedores (sick quitters) e que o consumo ligeiro a moderado é mais um indicador de boa saúde e de bom estatuto socioeconómico do que a sua causa. Uma meta-análise publicada no BMJ em 10/02/2015 que usou como referência o grupo dos nunca bebedores encontrou uma diminuição da mortalidade apenas significativa nos homens dos 50 aos 65 anos com um consumo de 12 a 16 bebidas/semana e nas mulheres acima dos 65 anos com um consumo de 4 a 8 bebidas / semana.

Malefícios do consumo de álcool Segundo a OMS, o consumo nocivo de álcool é um dos 5 principais fatores de risco de doença, invalidez e morte no mundo, sendo responsável por 3,3 milhões de mortes por ano, o que corresponde a 5,9% das mortes em todo o mundo. O consumo nocivo de álcool é a 1ª causa de morte nos homens dos 15 aos 59 anos. Causas de DALY Mundo Causas de DALY Economias de mercado estabelecidas Malnutrição Tabaco Água contaminada, más condições de saneamento e higiene Álcool Sexo desprotegido Doenças ocupacionais: Acidentes, exposição a carcinogéneos, exposição a partículas aéreas (silício, amianto, carvão), stresse ergonómico, ruído Hipertensão Inatividade física DALY = Disability-adjusted life years

Fatores influentes no consumo de álcool e no seu malefício Idade: As crianças, adolescentes e idosos são mais vulneráveis. Género: As mulheres são mais vulneráveis (menor peso, mais gordura, menor metabolização). História familiar de alcoolismo: Fatores genéticos e ambientais (famílias disfuncionais). Estatuto socioeconómico: Nas classes mais altas há mais bebedores, mas há mais bebedores de baixo risco. Nas classes baixas há mais abstémios, mais bebedores com distúrbios provocados pelo álcool e mais mortalidade. Desenvolvimento económico: Quanto maior é o desenvolvimento económico maior é o nível de consumo e menor é a percentagem de abstémios. Cultura e contexto: O risco do consumo depende da quantidade de álcool ingerida numa só ocasião e do contexto (lugares públicos, possibilidade de acontecimentos violentos, acidentes, consequências legais, …). Um consumo diário às refeições é considerado de menor risco. Regulação e controlo do consumo de álcool: Quanto mais barato, disponível e tolerado é o álcool num determinado país, maior é o consumo.

Principais doenças, lesões e causas de morte associadas ao consumo de álcool em 2012 Para a diabetes a FAA é -2, o que significa diminuição da mortalidade. Falta a SAF, que é 100% atribuível ao álcool.

Peso das doenças e lesões em anos de vida perdidos atribuíveis ao álcool em 2010 (3,9 milhões de DALYs, correspondentes a 5,1% do total das doenças e lesões no mundo) DALY = Disability-adjusted life years. LESÕES 30%.

Deteção do consumo de risco e nocivo: Quantificação do consumo de álcool

Deteção do consumo de risco e nocivo: Quantificação do consumo de álcool A DGS adotou o padrão da OMS, que corresponde a 10 g de álcool (EUA: 14 g, RU 8 g) A quantidade de álcool por 100 ml obtém-se multiplicando a percentagem de álcool por 0,8 (densidade do álcool). Uma bebida padrão corresponde a: 100 ml de vinho a 13% = 13*0,8 = 10,4 g de álcool 250 ml de cerveja a 5% = 5*0,8*2,5 = 10 g de álcool 30 ml de destilado a 40% = 40*0,8*0,3 = 9,6 g de álcool 60 ml de porto a 20% = 20*0,8*0,6 = 9,6 g de álcool

Deteção do consumo de risco e nocivo: Quantificação do consumo de álcool Outros exemplos: 1 garrafa de 75 cl de vinho = 13*0,8*7,5 = 78 g = 8 bebidas 1 garrafa de 37,5 cl de vinho = 13*0,8*3,75 = 39 g = 4 bebidas 1 caneca de 40 cl de cerveja = 5*0,8*4 = 16 g = 1,6 bebidas 1 cerveja de 33 cl = 5*0,8*3,3 = 13 g = 1,3 bebidas 1 fino de 20 cl = 5*0,8*2= 8 g = 0,8 bebidas A quantificação do consumo deve ser feita a partir de uma estimativa do consumo semanal (ou mensal em caso de consumo menos regular).

Deteção do consumo de risco e nocivo: Questionário AUDIT O questionário AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) é um questionário breve elaborado pela OMS para o rastreio e intervenção breve no consumo de risco ou nocivo de álcool, cujo uso é recomendado pela DGS. Pode ser realizado rapidamente durante uma consulta ou ser preenchido pelo paciente em papel ou no computador, o que poupa tempo e pode fornecer respostas mais precisas. As 3 primeiras perguntas correspondem ao AUDIT-C (consumption) e visam detetar o consumo de risco. Uma pontuação no AUDIT-C ≥5 no homem ou ≥4 na mulher implica completar o questionário. As perguntas 4 a 6 correspondem aos sintomas de dependência. As perguntas 7 a 10 correspondem aos sintomas de consumo nocivo.

Questionário AUDIT PERGUNTAS 0 pontos 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos 1. Com que frequência consome bebidas que contêm álcool? Nunca 1 vez por mês ou menos 2 a 4 vezes por mês 2 a 3 vezes por semana 4 ou mais vezes por semana 2. Quando bebe, quantas bebidas contendo álcool consome num dia normal? 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 a 9 10 ou mais 3. Com que frequência consome seis bebidas ou mais numa única ocasião? Menos de 1 vez por mês Pelo menos 1 vez por mês Pelo menos 1 vez por semana Diariamente ou quase diariamente 4. Nos últimos 12 meses, com que frequência se apercebeu de que não conseguia parar de beber depois de começar? 5. Nos últimos 12 meses, com que frequência não conseguiu cumprir as tarefas que habitualmente lhe exigem por ter bebido? 6. Nos últimos 12 meses, com que frequência precisou de beber logo de manhã para "curar" uma ressaca? 7. Nos últimos 12 meses, com que frequência teve sentimentos de culpa ou de remorsos por ter bebido? 8. Nos últimos 12 meses, com que frequência não se lembrou do que aconteceu na noite anterior por ter bebido? 9. Já alguma vez ficou ferido ou ficou alguém ferido por você ter bebido? Sim, mas não nos últimos 12 meses Sim, nos últimos 12 meses 10. Já alguma vez um familiar, amigo, médico ou profissional de saúde manifestou preocupação pelo seu consumo de álcool ou sugeriu que deixasse de beber? Perguntas 1 a 3: Consumo de risco; 4 a 6: Sintomas de dependência; 7 a 10: Consequências nocivas do consumo

AUDIT-C ≥5 no homem ou ≥4 na mulher = consumo de risco PERGUNTAS 0 pontos 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos 1. Com que frequência consome bebidas que contêm álcool? Nunca 1 vez por mês ou menos 2 a 4 vezes por mês 2 a 3 vezes por semana 4 ou mais vezes por semana 2. Quando bebe, quantas bebidas contendo álcool consome num dia normal? 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 a 9 10 ou mais 3. Com que frequência consome seis bebidas ou mais numa única ocasião? Menos de 1 vez por mês Pelo menos 1 vez por mês Pelo menos 1 vez por semana Diariamente ou quase diariamente De acordo com o AUDIT-C, um consumo diário de 1 a 2 bebidas no homem é de baixo risco. Na mulher, qualquer consumo diário é um consumo de risco e implica completar o questionário. Consumo de baixo risco (OMS): ≤2 bebidas/dia homens ≤1 bebida/dia a partir dos 65 anos de idade e mulheres. 2 dias por semana de abstinência. Consumo ligeiro a moderado: até 60 g/dia para os homens e 30 g/dia para as mulheres. Consumo pesado (heavy drinking): > 60 g/dia para os homens e > 30 g/dia para as mulheres. Pontuação =0 na pergunta 1 ou pontuação =0 no total das perguntas 2 e 3 -> Perguntas 9 e 10

Pontuação no AUDIT e intervenção recomendada Nível de risco Pontuação AUDIT Intervenção Zona I – consumo de baixo risco 0-7 Educação / informação sobre os riscos do álcool Reavaliação de 4 em 4 anos Zona II – consumo de risco 8-15 Aconselhamento simples Zona III – consumo nocivo 16-19 Intervenção breve + seguimento Zona IV - dependência 20-40 Referenciação a serviço especializado em dependências (CRI)

AUDIT 8 a 15 = consumo de risco  Aconselhamento simples Este aconselhamento leva menos de 5 minutos e deve incluir (v. PDF no site da USF Physis): A definição de consumo de baixo risco. A noção do que é uma bebida padrão em quantidade de álcool. A enumeração dos riscos associados ao consumo excessivo de álcool. A necessidade de passar para um consumo de baixo risco ou eventualmente parar completamente o consumo de álcool.

AUDIT 16 a 19 = consumo nocivo  Registo e avaliação Para as pessoas com pontuação no AUDIT de 16 a 19, assim como as que apresentam sinais ou sintomas de complicações físicas, mentais ou socioprofissionais do consumo de álcool, deve ser registada a categoria ICPC-2 P15 ABUSO CRÓNICO DO ÁLCOOL e a categoria ICD-10 correspondente: Uso nocivo para a saúde Síndrome de dependência Síndrome de abstinência Transtorno psicótico … Deve ser realizada uma avaliação clínica completa orientada para as complicações do consumo de álcool e devem ser pedidos exames complementares de diagnóstico orientados. Deve ser avaliada a presença de dependência (Critérios DSM 5).

Critérios DSM 5: Distúrbio de uso do álcool Consumo de álcool em maiores quantidades ou durante mais tempo que o previsto. Desejo constante ou tentativas infrutíferas de diminuir o consumo de álcool. Dispêndio de muito tempo para obter, consumir álcool, ou recuperar dos seus efeitos. Desejo premente de consumir álcool (craving). Uso recorrente do álcool resultando no incumprimento de tarefas importantes no trabalho, na escola ou em casa. Abandono ou redução de atividades sociais, ocupacionais ou recreativas importantes por causa do álcool. Uso recorrente do álcool em situações em que este é fisicamente perigoso. Continuação do uso de álcool apesar da existência de problemas físicos ou psicológicos provocados ou agravados pelo álcool. Tolerância (necessidade de aumentar as doses para obter o mesmo efeito ou diminuição do efeito com a mesma dose). Síndrome de abstinência (sudorese, taquicardia, tremores, insónia, náuseas ou vómitos, alucinações, agitação psicomotora, ansiedade, crises convulsivas) ou uso de álcool ou benzodiazepinas para a evitar. 2 ou 3 critérios: DUA ligeiro 4 ou 5 critérios: DUA moderado 6 ou mais critérios: DUA severo No DSM 5 desaparece a distinção entre abuso e dependência do DSM IV

AUDIT 16 a 19 = consumo nocivo  Intervenção breve Deve ser fornecida uma intervenção breve (v. exemplo no site da USF Physis), acompanhamento e ajuda medicamentosa. A intervenção breve é uma forma sistematizada de avaliar, implicar a pessoa e implementar imediatamente estratégias para mudar atitudes e lidar com problemas subjacentes ao consumo de álcool, suficientemente rápida para encaixar numa consulta de 15 minutos, mas várias consultas podem ser necessárias. Os elementos da intervenção breve dependem do estádio de mudança de Prochaska e DiClemente.

Intervenção breve e estádios de mudança de Prochaska e DiClemente: Pré-contemplação A pessoa não está consciente dos malefícios do consumo de álcool e não está disposta a alterar o consumo Informar sobre os riscos do consumo nocivo e de dependência. Contemplação A pessoa está consciente dos riscos mas apresenta ambivalência Enfatizar benefícios da mudança Discutir um objetivo Preparação A pessoa prepara-se para mudar hábitos Aconselhamento (plano) Encorajamento Ação A pessoa já diminuiu ou parou o consumo, mas a mudança ainda não é permanente Rever aconselhamento (plano) Manutenção A pessoa mantém um consumo moderado ou abstinência de modo permanente

Tratamento farmacológico Ajuda ao desmame: benzodiazepinas Diazepam (semivida longa, previne crises convulsivas). Lorazepam (semivida média, metabolitos com ação anticonvulsivante, melhor controlo do efeito). Oxazepam (semivida mais curta). Devem ser prescritas em doses rapidamente degressivas ao longo de 1 a 2 semanas. Uma vitaminoterapia é geralmente associada (B1, B9, magnésio, …).

Tratamento farmacológico Manutenção da abstinência ou prevenção do consumo excessivo Dissulfiram: Efeito aversivo por bloqueio da aldeído desidrogenase. Reservado a pacientes motivados, de preferência com colaboração de familiar. Reduz os dias de consumo e quantidade ingerida. Naltrexona: Reduz o efeito de recompensa do álcool. Diminui sobretudo os episódios de consumo pesado (30 a 50%) e o craving. Acamprosato: Aumenta a taxa de abstinência (efeito modesto: 36% vs. 24% placebo). Outros (off-label): Gabapentina 900 a 1800 mg/dia, topiramato 300 mg/dia, vareniclina, baclofeno 30 a 300 mg/dia. Tratamentos de 6 a 12 meses. Baclofeno autorizado em França depois do sucesso do livro do falecido cardiologista alcoólico Olivier Ameisen.

Referenciação em caso de dependência (AUDIT 20 a 40) Referenciação ao CRI com história clínica, AUDIT preenchido e exames complementares, incluindo os seguintes: Hemograma Ionograma Creatinina Glicose AST ALT GGT Tempo de protrombina APTT ECG Ecografia abdominal

Referências DGS Norma 30/2012, atualizada em 18/12/2014 WHO Global status report on alcohol and health 2014 Bergmann M et al. The association of pattern of lifetime alcohol use and cause of death in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. International Journal of Epidemiology 2013;42:1772–1790 doi:10.1093/ije/dyt154 Ronksley PE et al. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011;342:d671. WHO The Alcohol Use Disorders Identification Test Guidelines for Use in Primary Care 2001 WHO Brief Intervention for Hazardous and Harmful Drinking. A Manual for Use in Primary Care 2001 NIAAA Helping Patients Who Drink Too Much A Clinician’s Guide 2005 Alcohol and CVD: The Tippling Point. Medscape 2014 Alcohol Use Disorder: Recognition, Intervention, and Treatment. Medscape CME 21/01/2015 All cause mortality and the case for age specific alcohol consumption guidelines: pooled analyses of up to 10 population based cohorts. BMJ 2015;350:h384 | doi: 10.1136/bmj.h384