Pneumonia Adquirida na Comunidade João Carlos Cruz Katiusa Alves

Definição Infecção aguda do parênquima pulmonar em pacientes que adquiriram a mesma na comunidade. Paciente hospitalizado por outras razões 48h antes do desenvolvimento de sintomas respiratórios são considerados como tendo pneumonia adquirida na sociedade (PAS).

PAS x PACS PACS: Pneumonia associada a cuidados de saúde Pacientes previamente hospitalizados, por no mínimo 2 dias nos 90 dias que precederam a infecção, os institucionalizados, que receberam antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de ferida nos últimos 30 dias e os pacientes de centros de hemodiálise são considerados como tendo PACS. Pacientes que adquirem pneumonia mais de 48h após a instituição de entubação endotraqueal e ventilação mecânica são considerados como tendo pneumonia associada ao ventilador (PAV).

Epidemiologia 10 milhões de casos de pneumonia nos EUA , resultando em 1 nilhão de internações No brasil incidência de 5 a 11 casos por 1000 habitantes/ano, varia com a faixa etária, sendo maior nos extremos de idade. Taxa de mortalidade varia de menos de 5% (acometimento leve) a 12% (admitidos no hospital) e chegam 40% (UTI)

Fisiopatologia Aspiração do Conteúdo Faríngeo: Mecanismo mais comum de inoculação de micro-organismos no pulmão, que ocorre em indivíduos saudáveis durante o sono. A aspiração maciça normalmente ocorre apenas em indivíduos com alteração sensorial, rebaixamento da consciência, anormalidade dos reflexos protetores da tosse ou do vômito ou refluxo gastroesofágico substancial.

Fisiopatologia Inalação de Partículas Aerossolizadas: Segundo mecanismo mais frequente de infecção pulmonar. Devido ao número limitado de agentes que podem chegar aos pulmões desta maneira, apenas agentes patogênicos agressivos, como Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila, Yersinia pestis, Bacillus anthracis e algumas infecções virais podem ser transmitidas dessa forma.

Fisiopatologia Infecção da corrente sanguínea: Em especial é encontrada na sepse estafilocócica ou na endocardite do coração direito, que são mais comuns em usuários de drogas intravenosas e em bacteremias Gram-negativas, em particular em um hospedeiro imunocomprometido. O pulmão pode ser inoculado diretamente por traumatismo torácico penetrante ou por disseminação local de um órgão próximo infectado (ex: abcesso hepático amebiano) ou uma infecção dos tecidos moles contíguos.

Fisiopatologia Fatores de proteção: Sistema mucociliar Macrófagos alveolares que liberam TNF-a, IL-8 e leucotrienos B4 que ajudam a recrutar neutrófilos da corrente sanguínea para os alvéolos. Receptores de reconhecimento de padrões e opsoninas, como as proteínas dos surfactantes A e D, a fibronectina e a vitronectina. SE VENCER -> Pneumonia clinicamente signicativa.

Manifestações Clínicas Em idosos ou pacientes com imunidade alterada: é mais sutil; é observado perda de apetite, confusão mental, desidratação, agravamento dos sintomas ou sinais de outras enfermidades crônicas podem ser manifestações iniciais.

Manifestações clínicas Tosse: na fase inicial ela pode ser seca ou apresentar expectoração em pequena quantidade e de aspecto mucóide, mas que evolui, frequentemente, para aspecto purulento. Pode haver hemoptise, geralmente de pequeno volume e associada à purulência do escarro. Dor torácica pleurítica: é localizada, em pontada e piora com a tosse e inspiração profunda. Embora muito relatada, pode estar ausente em um número significativo dos casos. Nas pneumonias de base pulmonar, a dor pode ser referida no abdome ou na região escapular.

Manifestações Clínicas Dispnéia: geralmente ausente nos quadros leves. Quando presente, caracteriza sempre um quadro grave, seja pela extensão da pneumonia, seja pela presença de doenças subjacentes (pulmonares ou cardiovasculares, por exemplo). Febre: está presente na maioria dos casos, a exceção de idosos debilitados e pacientes imunossuprimidos. Adinamia: sintoma muito frequente na pneumonia, às vezes com prostração acentuada.

Exame Físico O achado clássico ao exame é o da síndrome de condensação, na qual temos, em uma área localizada: à palpação, frêmito tóraco-vocal aumentado; à percussão, macicez ou sub-macicez; à ausculta, murmúrio reduzido com crepitações (ou estertores) e sopro tubário; à ausculta da voz (manobra pouco realizada por sua menor relevância clínica), broncofonia, egofonia e pectorilóquia afônica.

Exame Físico Achado de taquipnéia, principalmente se acima de 30 incursões por minuto, correlaciona-se fortemente com a gravidade do quadro e risco de óbito. Raio-x de tórax em PA e perfil e leucometria diferencial devem ser feitos na suspeita de pneumonia. Avaliação das trocas gasosas (oximetria ou gasometria arterial) deve ser realizada em todos os pacientes hospitalizados.

Diagnóstico Raio-x: diferencia de outros quadros infecciosos do trato respiratório inferior e superior, tais como bronquites agudas e rinossinusites agudas, nos quais os sintomas podem ser semelhantes, mas a radiografia de tórax é normal. correlaciona com a gravidade do quadro. pode ainda: a) sugerir outras possibilidades, como a tuberculose; b) identificar condições associadas, como tumorações ou alargamentos hilares ou mediastinais, que por obstrução ou compressão brônquica podem levar à infecção pulmonar; c) verificar a ocorrência de complicações, como derrame pleural.

Diagnóstico

Diagnóstico Radiografia Pneumonias bacterianas : infiltrados alveolares e consolidações localizadas Pneumonia pneumocócica : distribuição lobar , padrão multilobular ou bilateral Infecções por vírus : infiltrados intersticiais e alveolares difusos ou pneumonia por Gram- negativo

Diagnóstico Bacterioscopia e Cultura de Escarro -Utilidade do escarro : somente se houver menos de 10 células escamosas e mais de 25 leucócitos por campo de baixo poder de resolução -Método de Gram -Escarro diagnostico de certas infecções especificas : M. tuberculosis ( coloração ácido –rápida), fungos endêmicos ( preparados de KOH) Outras culturas como LCR Imunoflorescência , enzima imunoenzimática, reação em cadeia de polimerase e hibridização de DNA Detecção de antígenos Broncoscopia

Diretriz da Triagem para a Pneumonia

Diagnósticos Diferenciais Embolia pulmonar Carcinoma broncogênico e bronquioloalveolar Doenças pulmonares induzidas por drogas Doenças pulmonares intersticiais idiopáticas

Pneumonia bacteriana Principais microrganismos : S. pneumoniae ( cultura escarro ou sangue), Mycoplasma pneumomiae (exame sorológico) Outros : Haemophilus influenzae, staphylococcus aureus, bacilos Gram – negativos, L. pneumophila, Chlamydia pneumoniae Fatores específicos ( tabagistas e pacientes com DPOC , etilismo, tuberculose, viagens , uso de medicamentos, HIV) tem um microorganismo associado.

Pneumonia viral Principais agentes: vírus de influenza e vírus sincicial respiratório (VSR) detectados em secreções respiratórias . Imunidade do hospedeiro na infância contra o VSR é incompleta e infecções recorrentes podem ocorrer em adultos imunocompetentes quanto imunocomprometidos ( principalmente em idosos) Associação com influenza A aviaria ( H5N1) e também com a SARS SARS inicio insidioso de febre, calafrios, cefaleia, tosse, mal-estar e dispneia, com evidencia radiológica de pneumonia . Transmitida por gotículas respiratórias. TTO suporte.

Tratamento

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BIBLIOGRAFIA Goldman L,  Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 24ªEdição. Rio de Janeiro:ELSEVIER, 2012