SISTEMA DE HEMOVIGILÂNCIA 3º Encontro de Gerentes de Risco META MOBILIZADORA NACIONAL SETOR SAÚDE Sangue com garantia de qualidade em todo o seu processo até 2003 SISTEMA DE HEMOVIGILÂNCIA 3º Encontro de Gerentes de Risco

Avaliação das informações 1º ano da implantação do projeto piloto – hemovigilância OBJETIVO Retorno aos profissionais Avaliação a qualidade das informações Melhoria da qualidade do processo Fortalecimento do Sistema de Hemovigilância METODOLOGIA Convite a um grupo externo de consultores (3) Análise conjunta das notificações Análise individualizada das notificações 1ª avaliação de um grupo externo 18 Hospitais notificantes 373 notificações 27 observações dos consultores

Observações do Grupo Consultor notificações abr/02 –jun/03 As notificações, de uma forma geral, excelente qualidade Observa-se conjunto de notificações /acompanhamento do hemoterapeuta Dificuldade, por vezes, em identificar corretamente uma reação transfusional duas reações observadas, mas apenas uma assinalada RFNH com gravidade (3) risco de vida imediato Ausência de contaminação bacteriana (provável entre as RFNH) Reações especificadas, porém com classificação inexistente na literatura Foi enviado um e-mail para todas as Instituições que enviaram notificações com as observações/questionamentos feitos pelos consultores ou sem contribuições adicionais. Nós não alteramos a notificação.

Recomendações do Grupo Consultor notificações abr/02 –jun/03 Resgatar os profissionais que participaram das oficinas de sensibilização Existência de uma referência para tirar dúvidas notificações/diagnósticos alterações na Ficha de Notificação e Investigação dos Incidentes Transfusionais reorganizar as opções da variável setor – setor / especialidade Inserir nos exames da investigação Pesquisa de hemoglobina livre no plasma e hemoglobinuria Pesquisa de IGA Inserir no manual: um lembrete que na opção de outros exames pode ser descrito raio X de tórax possibilidade de computar (2) incidentes transfusionais uma orientação/tabela de gravidade X reação transfusional rever a nova classificação dos hemocomponentes

Avaliação das informações continuidade do processo – hemovigilância notificações jul e ago/03 avaliação das notificações enviadas em julho e agosto de 2003 METODOLOGIA Convite a um grupo externo de consultores (3) Análise conjunta das notificações Análise individualizada das notificações 2ª avaliação de um grupo externo 30 Hospitais notificantes 86 notificações 06 observações dos consultores

Observações do Grupo Consultor notificações jul e ago/03 Melhoria crescente e aparente das notificações histórias/manifestações/diagnósticos mais compatíveis Ainda observa-se ausência de notificações de reações importantes Contaminações bacterianas e reações hemolíticas Observa-se conjunto de notificações /acompanhamento do hemoterapeuta Nº baixo de hospitais notificantes Nº baixo de notificações, abaixo do descrito na literatura

Notificações dos hospitais sentinelas Total de notificações mensais 1 4 6 7 10 16 46 54 34 32 48 57 59 44 38 28 20 30 40 50 60 70 mar/02 abr/02 mai/02 jun/02 jul/02 ago/02 set/02 out/02 nov/02 dez/02 jan/03 fev/03 mar/03 abr/03 mai/03 jun/03 jul/03 ago/03 set/03

n=539 Distribuição da relação do evento notificado Notificações dos hospitais sentinelas Notificações dos hospitais sentinelas n=539 Distribuição da relação do evento notificado com o ato transfusional 86 52 44 357 50 100 150 200 250 300 350 400 Confirmada Inconclusivas Descartada Não concluídas

n=357 Distribuição da gravidade dos casos notificados e confirmados Notificações dos hospitais sentinelas n=357 Distribuição da gravidade dos casos notificados e confirmados 341 4 11 50 100 150 200 250 300 350 400 AUSÊNCIA DE RISCO DE VIDA (1) MORBIDADE LONGO PRAZO (2) RISCO DE VIDA (3) MORTE (4)

Distribuição dos hemocomponentes relacionados com as Notificações dos hospitais sentinelas Notificações dos hospitais sentinelas n=357 Distribuição dos hemocomponentes relacionados com as notificações confirmadas 208 46 24 2 1 28 17 50 100 150 200 250 CH CP PFC CHID CL PC CHF Plasma CHI Sangue