ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS/ ASPECTOS ATUAIS Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Fortaleza agosto/2011

MULHERES NÃO BENEFICIADAS - Fator de Risco - Uso Inadequado ANTICONCEPÇÃO MULHERES NÃO BENEFICIADAS - Fator de Risco - Uso Inadequado

ANTICONCEPÇÃO - Fatores de Risco - Câncer de mama, endométrio, ovário D. cardíaca vascular complicada Diabetes com lesão no órgão alvo (nefropatia, retinopatia, vasculopatia) ou doença > 20 de duração Ca de endométrio ou ovário Hipertensao arterial (sistólica > 160 mgHG ou diastólica > 100 mmHg). DST, HIV IAM e AVC Doença trofoblástica gestacional maligna Tumor malígno de fígado Cirrose descompensada Anemia falsiforme Acidente vascular cerebral Trombose venosa e/ou trombofilias Lupus eritematoso sistêmico Outros

ANTICONCEPÇÃO EM CIRCUNSTÂNCIAS ESPECIAIS FATORES DE RISCO REPRODUTIVO Critérios de Elegibilidade da OMS para Escolha de Métodos Anticoncepcionais.

Organização Mundial da Saúde (OMS) FEBRASGO http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.pt.htm

CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE ANTICONCEPCIONAIS Fornecem orientação com relação a quem PODE utilizar métodos anticoncepcionais com segurança Recomendações sobre práticas selecionadas para uso de anticoncepção Fornecem orientação referente a COMO utilizar os métodos anticoncepcionais com segurança e eficácia

CRITÉRIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE ANTICONCEPCIONAIS Objetivo: Fornecer orientações a programas em âmbito nacional, de planejamento familiar e saúde reprodutiva, na elaboração de diretrizes para a prestação de serviços de anticoncepção.

ANTICONCEPÇÃO Participação da OMS 1966: estudo dos métodos Riscos da utilização dos métodos Risco Reprodutivo Benefícios da anticoncepção 1996: Recomendações do OMS

ANTICONCEPÇÃO Critérios de Elegibilidade - OMS 1ª Publicação: 1996, com 151 recomendações 2ª Publicação: 2000, com 1287 recomendações: 32 participantes / 17 países 3ª Publicação: 2003, com 1705 recomendações: 36 participantes / 18 países 4ª Publicação: 2008 com 1870 recomendações: 43 participantes / 23 países http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DOS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS (OMS) CLASSIFICAÇÃO 1 USAR O MÉTODO EM QUALQUER CIRCUNSTÂNCIA 2 EM GERAL, USAR O MÉTODO 3 O USO DO MÉTODO NÃO É, EM GERAL RECOMENDADO, A MENOS QUE OUTROS MÉTODOS MAIS ADEQUADOS NÃO ESTEJAM DISPONÍVEIS OU NÃO SEJAM ACEITÁVEIS 4 O MÉTODO NÃO DEVE SER USADO

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DOS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS (OMS) Categoria Com Avaliação Clínica Completa Com Avaliação Clínica Limitada 1 2 3 4 Sim (Usar o método) Não (Não usar o método) Usar o método em quaisquer circunstância Geralmente usar o método Uso do método geralmente não recomendado a menos que outros métodos mais adequados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis. O método não deve ser utilizado

ANTICONCEPÇÃO Processo de Escolha do Método

ANTICONCEPÇÃO Eficácia dos Métodos Depende: próprio método características da usuária prática Eficácia teórica { {

MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS: PERCENTUAL DE FALHA E CONTINUIDADE DE USO (OMS)

ANTICONCEPÇÃO - Características da Usuária - Idade, nível de instrução, condição socio-econômica, trabalho, religião e outros. Condição marital / vida sexual. Antecedentes familiares, pessoais e obstétricos. Condição de saúde. Planos para o futuro.

ANTICONCEPÇÃO: ESCOLHA DO MÉTODO Condição de Saúde da Mulher Avaliação Clínica Anamnese Exame Físico Avaliação Complementar

Anticoncepção Escolha do Método: Considerar Fatores: sociais, econômicos e culturais. Circunstâncias Percepções Individual/parceiro Interpretações }

ANTICONCEPÇÃO Atendimento da Clientela 1. Informações adequadas sobre os métodos: Eficácia e modo de usar Mecanismo de ação Efeitos colaterais Riscos e benefícios Sinais e sintomas: necessidade de consulta Retorno a fertilidade DST *dupla proteção 2. Métodos disponíveis 3. Recursos humanos: habilitados

ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS

ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS Considerar: Gravidade da doença/condição Idade da mulher/parceiro História obstétrica Desejos do mulher/parceiro

WHO, 2004

Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Anticoncepcionais CONDIÇÃO AOC AIC AT/ AV PP AMPD NET-EN Implantes NG/ETG DIU-Cu DIU-LNG I = Início, C = Continuação ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS DIABETES a) Antecedente de doença gestacional 1 b) Sem doença vascular (i) não insulino dependente 2 (ii) insulino dependente c) Com nefropatia/ retinopatia/ neuropatia 3/4* ¾* 3 d) Com outra doença vascular ou diabetes com duração > 20 anos http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.pt.htm

Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Anticoncepcionais

Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Anticoncepcionais

Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Anticoncepcionais

Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Anticoncepcionais

Critérios Médicos De Elegibilidade Para Uso De Anticoncepcionais CONDIÇÃO AOC AIC AT/AV PP AMPD NET-EN Implantes NG/ETG DIU-Cu DIU-LNG I = Início, C = Continuação CARACTERÍSITCAS PESOAIS E ANTECEDENTES REPRODUTIVOS TABAGISMO a) Idade < 35 2* 2 1 b) Idade > 35 (i) < 15 cigarros/dia (ii) > 15 cigarros/dia 3* 4* 3 4 OBESIDADE Índice de massa corporal (IMC) > 30 kg/m2 http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.pt.htm

Incidência de Infarto miocárdio em mulheres idade reprodutiva Incidência geral <35 anos Não fumante Não fumante+ AHO Fumante Fumante + AHO >35Anos 5 / 100.000 por ano 4 / 100.000 por ano 8 / 100.000 por ano 43 / 100.000 por ano 10 / 100.000 por ano 40 / 100.000 por ano 88 / 100.000 por ano 485 / 100.000 por ano Tanis BC et al. NEJM 345:1787, 2001 (NÍVEL II -2)

Anticoncepção - Idade Da menarca até >18 anos AP AHCO AMPD 1 2

AMPD em adolescentes a maioria dos estudos revelou que as mulheres perdem DMO com o uso de AMPD, mas a recuperam depois de descontinuarem o método. Não se sabe se o uso de AMPD em adolescentes afeta o pico de massa óssea ou se mulheres adultas utilizando AMPD por longo período podem recuperar a densidade mineral óssea até os níveis anteriores a menopausa. Manual de critérios médicos de elegibilidade da OMS para uso de métodos anticoncepcionais- FEBRASGO-2010

Zeev Harel, et al. Contraception 81 (2010) 281–291

Anticoncepção - Aleitamento ≥ 6 semanas / 6 meses pós parto 1 AP AMPD AHCO 3

Desogestrel Oral não altera o desenvolvimento do RN Crescimento dos RN Estatura (cm) Peso (kg) Biparietal Circunferência craniana (cm) 80 10 50 9 45 70 8 7 40 60 6 35 5 1 4 7 1 4 7 1 4 7 Períodos de Tratamento (28 dias) DIU 75 ug DSG Bjarnadottir R, et al. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:1174–1180

ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS Progestogênio Exclusivo x Intercorrências Clínicas Melhor opção?

Contracepção sem Estrogênios tem Maiores Benefícios? Sim porque: Possibilita o uso de anticoncepcional efetivo, por mulheres portadoras de patologias ou fatores de riscos predisponentes para determinados eventos que contra-indicam o uso de estrogênios Evita interação medicamentosa. Outros.

PROGESTOGÊNIO EXCLUSIVO EFEITOS ADVERSOS ANTICONCEPÇÃO HORMONAL PROGESTOGÊNIO EXCLUSIVO EFEITOS ADVERSOS

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Progestogênio Exclusivos Amenorréia Desogestrel: 60% (após 6 meses) SIU: 50-70% (após 6 meses) AMP: 80% após 3ª ampola (9 meses) Implante com etonogestrel: 22-40% após 4-6 meses. Urbancsek, 1998; Dorney et al, 2009.

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Padrão de Sangramento Ocorrência Normal Amenorréia Infrequente Frequente Prolongado 34% 20 – 40% 27 – 34,6% 2,5 – 7,2% 3,4 – 15% Affandi, 1998 (647 pacientes); Darney, et al., 2009 (946 pacientes)

OMS: Período de referência 90 dias Definições Amenorréia: nenhum episódio S/M 90 dias Não frequente: um ou dois episódios S/M MMSSM MSMSSMM 90 dias Frequente: 6 ou + episódios S/M MSMSSSMS M MMS MSM 90 dias Prolongado: episódio S/M > 14 dias MMS MMMS MSSS MMS MSS 90 dias

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênio Exclusivo - Causas do Sangramento Angiogênese aberrante Estresse oxidativo e hipóxia uterina Reação inflamatória Metaloproteinases reduzem a integridade endometrial

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênio Exclusivo - Outros Efeitos Adversos Acne (12-16%) Ganho de peso (7-12%) Diminuição da libido (3%) Alteração do humor (3-5%) Mastalgia (10%) Cefaléia (13-15%) Cistos ovarianos (5-8%)

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênio Exclusivo - Efeitos Adversos – Orientação Terapêutica Acne: espironolactona 100-200 mg/d (6-12 m) *Se não melhorar Dematologista: R/ Isotretinoína V.O. Se não melhorar: trocar de método

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênio Exclusivo - Sangramento Aumentado – Orientação Terapêutica 1 – AINE: a) Ibuprofeno: 400mg 8/8 horas/5 dias b) Ac. Mefenâmico: 500mg 8/8 horas/5 dias 2 – Doxiciclina: 100 mg 12/12 horas/5-7 dias 3 – Estrogênio isolado: 2mg Val. Estradiol/21 dias 4 – 30 mcg EE + 150mg LNG: 1cp/dia/21 dias 5 – Ácido tranexâmico: 25-30mg/kl/dia (8/8 horas)

ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênio Exclusivo: Oientação Terapêutica -

Progestogênio Exclusivo - Outras Indicações - Tratamento: dismenorréia endometriose hemorragia uterina disfuncional tensão pré-menstrual

“IN MEMORIAM” AO PROFESSOR DOUTOR JOSÉ GERARDO PONTE, COM QUEM APRENDI OS PRIMEIROS E DURADOUROS ENSINAMENTOS DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, NA MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND.

OBRIGADA