CPAP e enterocolite necrosante em recém nascidos pré- termos (Early nasal continuous positive airway pressure and necrotizing enterocolitis in preterm infants) Hany Aly, An N. Massaro, Tarek A. Hammad, Sherry Narang and Jonah Essers Pediatrics 2009:124:205-210 Apresentação: Juliana Aparecida Santos, Ítala Neves, Patrícia Basto Aguiar, Roberta Bastos Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br 31/8/2009

Ddas Roberta, Ítala, Patrícia e Juliana

CPAP e Enterocolite necrosante em recém nascidos pré- termo: Introdução CPAP: suporte ventilatório em recém nascidos pré- termo com muito baixo peso CPAP se relaciona a diminuição da incidência de displasia broncopulmonar, retinopatia da prematuridade, hemorragia intraventricular e diminuição do período de hospitalização em pré- termos quando comparados à intubação inicial. Mas esses benefícios não são confirmados com a randomização.

Introdução Estudos apontam um aumento do risco de enterocolite necrosante em crianças em uso de CPAP na primeira semana de vida Enterocolite necrosante é uma fonte significativa de mortalidade (variando de 10 a 50%) e morbidade, incluindo hospitalização prolongada, síndrome do intestino curto, doença hepática associada a nutrição parenteral e atraso do crescimento e desenvolvimento

Introdução O fluxo sangüíneo na artéria mesentérica superior está diminuído em crianças submetidas ao CPAP comparativamente ao não uso do CPAP. Isso sugere que a velocidade sangüínea provavelmente não é adequada para suportar o acelerado crescimento intestinal que ocorre cedo após o nascimento, deixando o intestino mais vulnerável ao desenvolvimento de enterocolite necrosante.

Introdução Por outro lado, estudos experimentais demonstraram que a ventilação mecânica cria uma significativa cascata inflamatória permitindo o escape sangüíneo, comprometendo todos os órgão, incluindo o intestino, podendo ser letal.

Objetivo Investigação adicional se o uso do CPAP nasal precoce está associado com enterocolite necrosante, e para determinar os fatores de risco contribuintes para a enterocolite em unidades neonatais usando o CPAP como o modo primário para suporte ventilatório de crianças pré- termo.

Pacientes e métodos Pacientes Todos os recém- nascidos de muito baixo peso (inferior a 1500g) nascidos no Hospital Universitário George Washington entre Janeiro de 1998 e Março de 2003 e o Hospital Infantil Morgan Stanley de New York- Presbyterian (Columbia) entre Janeiro de 2001 e Dezembro de 2002 foram incluídos no estudo

Pacientes e Métodos Manejo Respiratório As UTI neonatais de ambas as instituições identificaram estratégias para o manejo respiratório das crianças com muito baixo peso Recém- nascidos foram inicialmente secos, estimulados e avaliados na sala de parto. RN com esforço respiratório espontâneo foram submetidos ao CPAP na sala de parto e encaminhadas à UTI neonatal.

Pacientes e Métodos Manejo Respiratório Sinais de comprometimento respiratório grave com indicação imediata de intubação e início de ventilação mecânica: Retrações severas Apnéia Fração de O2 inspirado > 60% Acidose metabólica intratável RN que não respirassem espontaneamente mesmo após serem submetidos a ventilação bolsa- máscara por 30 segundos

Pacientes e Métodos Manejo Respiratório Terapia com surfactante intra-traqueal individualizada foi oferecida a RN intubados dependendo das manifestações clínicas e radiográficas. RN foram mantidos em CPAP por todo o período que necessitassem de qualquer complemento de O2. RN eram submetidos ou a CPAP ou a ar ambiente. Rastreio para ducto arterioso patente (PDA) foi realizado na suspeita dos sintomas. Durante o período de estudo, indometacina foi a droga usada para o tratamento sintomático da PDA.

Coleta de dados e análise estatística Dados clínicos e demográficos coletados: Peso ao nascimento; idade gestacional, sexo, índice de Apgar; esteróides no pré-natal; diagnóstico de patência do ducto arterial pelo Ecocardiograma e utilização de cateter arterial umbilical. História alimentar (início, tipo de alimento) Dados respiratórios: intubação na sala de parto; pacientes que falharam c/ CPAP dentro de 3 dias ENCPAP: definido como o uso de CPAP dentro dos 3 primeiros dias de vida

Variável dependente estudada nesta análise foi a enterocolite necrotizante O período foi dividido em 3 períodos de 24 horas; c/ avaliação a cada intervalos de 3 horas Tipo de suporte respiratório: CPAP, VM, ou ar ambiente a cada 3 horas;PCO2 pelas gasometrias (+ de 1 gasometria= média) Enterocolite era diagnosticada qdo a criança atendia aos critérios da Classificação de Bell Crianças com intolerância alimentar e que doentes por um período inferior à 7 dias foram excluídas do dx de EN,. Crianças com ar livre na cavidade abdominal incluindo aquelas com perfuração ileal espontânea foram incluídas no grupo de EN Os dados foram coletados e comparados entre 2 grandes centros (Columbia e Washington)

Dados foram analisados usando o SAS 9 para Windows Análise univariada para descrever os dados demográficos e média variáveis do estudo populacional Análise bivariada foi realizada para detectar diferenças entre os 2 centros usando: T test student (variáveis contínuas) X2 contínuo (variáveis categóricas) Regressão logística foi utilizada e a cada intervalo de 3 horas os dados eram anotados independente do modelo de que detectava a contribuição do suporte ventilatório (PCO2, FIO2, incidência de EN após controle da variáveis de confundimento) Dados foram analisados usando o SAS 9 para Windows

Resultados Total de 343 crianças foram incluídas 184 Columbia; 159 Washington 45 (13%) intubados na sala de parto 13 (4%) não precisaram de suporte respiratório 285 utilizaram CPAP nasal 71 (25%) falharam c/ CPAP e necessitaram de IOT nos primeiros 3 dias de vida

24 crianças tiveram enterocolite necrosante e/ou perfuração intestinal 14 tratados com medicação 10 tratados cirurgia 7 faleceram de EN (4 cirurgia; 3 medicação) Na análise bivariada crianças com EN, mais mortalidade e maior necessidade de cateter de artéria umbilical, porém sem significância estatística, e decréscimo do peso ao nascimento.

A regressão logística identificou a patência do canal arterial (PDA) como fator protetor.

O uso do CPAP nasal na sala de parto e nas 1as 72 h não está associada ao desenvolvimento de EN. Não houve aumento do risco de EC nas crianças que “falharam” no CPAP (Somente 2 crianças tiveram diagnóstico de EN com uso de CPAP que falhou) O uso de indometacina não fez diferença entre as crianças com ou sem EN.

Discussão Não foi confirmada o aumento do risco de EN em crianças de muito baixo peso e falha no uso do CPAP Contando com a qte de tempo de exposição ao CPAP nasal nos 1os três dias de vida , associação entre o uso de CPAP nasal precoce e o desenvolvimento de EN poderia ser mais explorado

O aumento da oferta de oxigênio e pressão diretamente sobre o TGI poderia levar a dano na mucosa Cça com falha com o CPAP manifestam apnéia e dessaturação, levando a possível insulto hipoxêmico para o TGI Estudo randomizado, controlado – CPAP x intubação mostrou índices semelhantes de EN(Morley C et al)

Jaile e col. – descreveram “CPAP belly syndrome” – distensão gasosa no intestino grosso e delgado Havranec e col. – NCPAP atenua a velocidade de fluxo da a. mesentérica superior pré prandial, aumenta no período pós prandial, e leva a um rápido esvaziamento gástrico Prevenção de estase GI e otimização do fluxo sanguíneo intestinal pós-prandial como mecanismo de proteção contra EN

Foram identificados também outros fatores de risco para o desenvolvimento de EN em RN muito baixo peso submetidos a CPAP precoce. Prematuridade continua sendo o único fator de risco identificável consistente para desenvolvimento de EN. Foi observada uma relação inversa entre EN e PDA o que contradiz estudos anteriores(OR de 0,18: o canal arterial patente protegeu!) Abdel-Hady et al não detectaram shunt através do PDA enquanto os RN estavam sob CPAP Não foi observada associação entre cateterismo da artéria umbilical e EN.

Não foram encontradas diferenças significativas entre FIO2 ou PCO2 oferecidas nas primeiras 72hs e o desenvolvimento de EN. O foco do estudo foi avaliar a influência do manejo respiratório precoce e o desenvolvimento de EN, mas sabe-se que o risco para EN é multifatorial e episódios de hipoxemia transitória podem ocorrer em qualquer fase da UTIN. Eventos precoces na vida de um prematuro de muito baixo peso podem levar ao desenvolvimento de morbidades tardias da prematuridade(retinopatia, EN e morte relacionados a hipoglicemia precoce)

Os primeiros dias de vida são cruciais para o desenvolvimento do trato gastrointestinal. A oxigenação e o fluxo sanguíneo crescem significativamente nessa fase. Insultos precoces no trato gastrointestinal podem exercer impacto no desenvolvimento tardio de intolerância alimentar e EN. Todas essas observações enfatizam a importância das primeiras horas e dias de vida na evolução das crianças prematuras. Por isso a importância de se determinar se intervenções precoces estão realmente associadas ao desenvolvimento tardio de morbidade.

NOTA

ABSTRACT BACKGROUND: The use of early nasal continuous positive airway pressure (ENCPAP) as the mode of initial respiratory support for very low birth weight (VLBW) infants has been increasing. The impact of CPAP and oxygen on gut mucosa and perfusion in premature infants is not known. The relation between ENCPAP and necrotizing enterocolitis (NEC) has not been adequately addressed. OBJECTIVE: To evaluate if the use of an individualized respiratorymanagement strategy encouraging the use of ENCPAP is associated with an increased risk of NEC, and to determine risk factors for NEC in premature infants supported by CPAP. METHODS: A retrospective analysis was conducted on VLBW infants (birth weight <1500 g) managed at 2 institutions that use an ENCPAP respiratory management strategy for premature infants. Data on the use of oxygen and mode of ventilatory support were collected during the first 3 days of life. iagnosis of NEC was used as the dependent variable in a logistic regression model. Birth weight, gender, prenatal steroid use, mode of respiratory support (CPAP versus ventilator) and fraction of inspired oxygen, umbilical artery catheter placement, partial pressure of oxygen, patent ductus arteriosus, early sepsis, hospital, and delivery room management (ENCPAP versus initial intubation) were controlled for in the model. RESULTS: Data on 343 premature infants were collected for this study. Mean birth weight was 999 +- 289 g and gestational age was 28 +- 2.6 weeks. The majority of patients were managed with ENCPAP, with only 13% of patients intubated in the delivery room. The overall incidence of NEC was 7% (n=24). The exposure to ENCPAP did not increase the risk for NEC compared with the use of a ventilator. CONCLUSIONS. The risk of NEC in VLBW premature infants was not increased by the use of ENCPAP. Initial respiratory support with ENCPAP seems to be a safe alternative to routine intubation and mechanical ventilation in premature infants. Pediatrics 2009;124:205–210

CPAP—continuous positive airway pressure DR—delivery room ENCPAP—early nasal continuous positive airway pressu FIO2—fraction of inspired oxygen GIT—gastrointestinal tract NCPAP—nasal continuous positive airway pressure NEC—necrotizing enterocolitis PCO2—partial pressure of carbon dioxide PDA—patent ductus arteriosus SMA—superior mesenteric artery UAC—umbilical artery catheter VLBW—very low birth weight

WHAT’S KNOWN ON THIS SUBJECT: - The use of ENCPAP is feasible in premature infants. Several reports have linked the use of ENCPAP with less lung morbidity. WHAT THIS STUDY ADDS: -The use of CPAP is not associated with NEC.

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OBRIGADA! Ddas Roberta, Ítala, Patrícia, Juliana e Dr. Paulo R. Margotto