DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA Professora Adjunta Marcia Antunes Fernandes marciaafernandes@terra.com.br

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA(DEP) 1- Introdução É um problema mundial, afetando principalmente os países em desenvolvimento, especialmente em crianças com idade inferior a cinco anos. No Brasil , a incidência varia de acordo com o desenvolvimento socioeconômico regional, havendo altas taxas no Norte e no Nordeste e em bolsões de pobreza na periferia das grandes cidades do Sudeste e do Sul. É um problema médico, social e de saúde pública ...”você investigou todos os aspectos do meu lamento-e ainda assim, eu continuo com fome, sem casa e doente”.... Hindu Anônimo

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA Dados Relevantes Sobre a Desnutrição Energético-Proteica: Mais de 20 milhões de crianças nascem com baixo peso a cada ano; 150 milhões de crianças com < de cinco anos têm baixo peso para a idade e 182 mil~hoes têm baixa estatura. A desnutrição é a segunda causa de morte em menores de cinco anos nos países em desenvolvimento. Nas últimas décadas, estudos realizados realizados em Bangladesh e no Brasil apontam para um declínio de mortalidade após adoção de protocolos para tratamento hospitalar da criança com desnutição grave.

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA Definição “ Uma gama de condições clínicas patológicas com deficiência simultânea de proteínas e calorias, em variadas proporções, que acomete preferencialmente crianças de pouca idade e comumente associada com infecções” (OMS/1973)

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA Classificação Etiológica A- Primária (Pobreza – Privação Nutricional) Baixa Ingestão Subemprego Educação Precária Aleitamento Artificial Desmame Precoce Perdas de costumes e crenças Pobreza Falta de apoio Familiar Família Desestruturada DESNUTRIÇÃO Exclusão do sistema de saúde Infecções Hospitalização Más condições ambientais

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA Classificação Etiológica B- Secundária Determinada por patologias que acometem os processos relacionados à ingestão, digestão, absorção, metabolização e excreção do alimento. Ex: Estenose Hipertrófica do Piloro Doença Celíaca / Diarréia Crônica Diabetes Mellitus tipo 1 Insuficiência Renal AIDS etc.

A- Intensidade (define a gravidade da desnutrição) Leve Moderada Grave DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA Classificação Quanto a Intensidade / Duração A- Intensidade (define a gravidade da desnutrição) Leve Moderada Grave B- Duração (indica o tempo de curso, identificando indivíduos emagrecidos (“wasted”) e/ou com parada de crescimento (“stunded”) Aguda Crônica Crônica “Agudizada”

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA Classificação da Desnutrição Grave Formas de Apresentação Baseia-se em critérios clínicos e laboratoriais Marasmo Kwashiorkor Kwashiorkor-Marasmático

Avaliação Nutricional / Classificações Avaliação do Estado Nutricional Medidas Antropométricas (PESO/ ALTURA) Conhecimento dos Padrões Normais de Crescimento – Atualmente o Ministério da Saúde uniformizou o uso de tabelas de referência de crescimento , adotando o parão norte-americano NCHS A criança quando começa a sofrer as conseqüências da privação energético-proteica, perde inicialmente peso e, posteriormente, ocorre diminuição na velocidade do seu crescimento.

Classificações Utilizadas para Avaliação Nutricional Classificação de Gomez (1956) Utilizada como índice de gravidade da desnutrição em qualquer situação. Baseia-se no índice peso ideal para idade e sexo (considerando o percentil 50 nas curvas de crescimento/ NCHS). Recomendada principalmente para crianças menores de dois anos, pois o peso tem maior velocidade de aumento em função da idade que o comprimento nesse período. Isto a torna mais sensível aos agravos nutricionais (peso altera-se primeiro em relação a estatura) Na presnça de edema comprovadamente nutricional, independente do peso/Idade, a criança será considerada desnutrida de 3º grau (modificação de Bengoa).

Classificação da Desnutrição de Gomez (1956) Peso/Idade(%) Graus de desnutrição Deficit de Peso/Idade 91-100 Normal < ou = 10 % 76-90 Leve (ou Primeiro Grau) >10 a 24% 61-75 Moderada (ou Segundo Grau) >25 a 39% Inferior ou = a 60 Grave (ou Terceiro Grau) > ou = 40%

Classificação da Desnutrição de Gomez (1956) Exercício: Lactente , 11 meses, sexo masculino, pesa 6 Kg. Qual o seu estado nutricional conforme a classificação de Gomez? Verificar o gráfico do NCHS ; verificar o peso esperado para a idade no percentil 50. O peso seria de 10 Kg (ideal) Então: 10 Kg (ou 1000mg) ----------- 100% (ideal) 6 Kg (ou 6000mg)----------- X X= 60% (com deficit de 40% do peso/idade) Conclusão: Desnutrição de Terceiro Grau

Classificação da Desnutrição de Gomez (1956) Desvantagens da Classificação de Gomez: As crianças que caem no percentil entre 5 e 20 podem não ser normais (falso positivo). Não permite a distinção entre aguda e crônica. Não permite diferenciar as crianças cujas deficiiências de peso são devidas a problemas de crescimento e não nuticionais (ex: síndromes genéticas)

Classificação de Waterlow (1976) Baseia-se nos índices estatura/idade (E/I) e peso/estatura Utilizada para crianças de 2 a 10 anos. Nessa fase o crescimento é mais lento e constante predominando o estatural. O peso varia mais em função da estatura que da idade. Os agravos nutricionais serão melhor avaliados pela E/I ou P/E E/I= estatura observada X 100 estatura esperada para idade e sexo (50) P/E= peso observado X100 peso esperado para a estatura observada (idade estatural)

Classificação de Waterlow (1976) Relação Estatura / Idade Peso/Estatura Eutrofia E/I > 95% P/E > 90% Desnutrição Atual (aguda/”wasting”) P/E <90% (do p50) Desnutrição Crônica (“wasting” e “stunting) E/I <95% Desnutrição Pregressa (“stunting”) P/E >90%(do p 50)

Classificação de Waterlow (1976) Exercício: Pré-escolar , três anos, sexo masculino, com peso=10Kg e estatura=90 cm. Qual a classificação nutricional de acordo com Waterlow? E/I = 90 cm X 100 E/I= 97,2% (>95%) 92,5cm (estatura esperada para idade e sexo/p5) P/I = 10Kg X 100 P/I= 66,6% (< 90%) 15Kg (peso esperado para estatura observada/p50) Conclusão: Desnutrição Atual (não apresenta deficit do crescimento)

Classificação da Organização das Nações Unidas (OMS) Empregada para crianças de qualquer faixa etária. Essa classificação tem como finalidade identificar as formas moderadas e graves de DEP. A presença de edema comprovadamente nutricional , classifica a desnutrição como grave. A comparação é realizada por escore “z”. No primeiro trimestre de vida é recomendável considerar, para avaliação do estado nutricional, o ganho de peso médio de aproximadamente 20-30g/dia. Caso haja um ganho menor ou igual a 20 g/dia, considerar a situação como risco nutricional.

Classificação da Organização das Nações Unidas (OMS) Classificação do Estado Nutricional Segundo os Critérios da OMS Desnutrição E/I Escore Z P/E Escore Z Moderada -2 ------ -3 -2 ------ -3 Grave Abaixo de -3 (nanismo grave) (emagrecimento grave)

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA Fisiopatologia Privação Energético-Proteica Repercussão em todos os órgãos e sistemas Mecanismos Adaptativos: Diminuição do Metabolismo Basal Hipoatividade Ganho Ponderal Insuficiente Diminuição da Velocidade de Crescimento (fases mais tardias)

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA Fisiopatologia Utilização de reservas energéticas: Lipídeos Proteínas Aumento dos hormônios catabólicos (GH, cortisol, glucagon,epinefrina etc) Diminuição dos hormônios anabólicos (insulina) Aumento da Gliconeogenese “Equilíbrio Metabólico Compensatório” DEP Repercussões em tecidos e órgãos

Diminuição de insulina DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA Fisiopatologia DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA Fisiopatologia Diminuição de insulina Diminuição da ingestão calórica Diminuição da glicemia Diminuição da acidemia Aumento da Epinefrina e do GH Alterações psicossociais Estresse Infecções Aumento do cortisol

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA Fisiopatologia Emagrecimento Gasto de gordura subcutânea Atrofia Muscular Epinefrina Aminoácidos Essenciais Glicose Ácidos Graxos

Principais Características Clínicas no Diagnóstico Diferencial Achados clínicos e laboratoriais Marasmo Kwashiorkor Alteração crescimento (peso, altura) + + + + Atrofia muscular Gordura subcutânea Ausente Presente Edema Dermatoses Raras Comuns Alteração de cabelos Hepatomegalia Rara Freqüente Atraso Desenvolvimento + +

Principais Características Clínicas no Diagnóstico Diferencial Achados clínicos e laboratoriais Marasmo Kwashiorkor Atividade física Diminuída Muito diminuída Diarréia + + + Albumina Sérica Normal Baixa Água Corporal Aumentada Muito Aumentada Potássio corpóreo Baixo Muito baixo Anemia Comum Muito comum

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA Tratamento Hospitalar Fases: Fase de Urgência (três a cinco dias): Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos Corrigir os distúrbios Metabólicos (hipoglicemia) Tratar as Infecções Fase Dietoterápica (uma a duas semanas) Diminuir as perdas diarreicas Fase de Manutenção ( duas a quatro semanas) Fornecer dietas hipercalóricas para recuperação do peso

Referências Bibliográficas Recomendadas: 1- Pediatria Básica (Eduardo Marcondes), Tomo II Capítulo Desnutrição 9ª edição. 2- Manual de Atendimento da Criança com Desnutrição Grave Hospitalar ; Ministério da Saúde, 2005.