Certificação dos Hospitais de Ensino Ana Paula Silva Cavalcante Coordenadora de Atenção Hospitalar Departamento de Atenção Hospitalar e Urgência Secretaria de Atenção a Saúde Ministério da Saúde

CONTEXTO HISTÓRICO

Ao longo do tempo… No século XIX – XX O CUIDADO EM SAÚDE partia de um processo artesanal: individualizado e autônomo na relação com os pacientes envolvido por grande prestígio social respeitabilidade Medicina - Profissão Liberal e autônoma Nos dias de hoje, as relações do mercado capitalista, transformam o trabalho médico em mercadoria socialmente valorizada. A estrutura econômica determina o lugar e a forma de articulação da medicina e dos médicos como categoria profissional na estrutura social. A concepção da medicina decorre das relações que esta estabelece com as diferentes “instâncias” que integram a estrutura econômica e social (Revista Brasileira de Educação Médica, 2005).

Relatório Flexner - 1910: Relatório “Medical Education in the United States and Canadá”, elaborado por Abraham Flexner em 1910 para a Fundação Carnegie, Nova York. A mais influente e mais citada referência sobre o tema.

Relatório Flexner: No Prefácio do relatório: “...por 25 anos, tem existido uma superprodução de médicos mal treinados e não educados. Essa superprodução de pessoas mal treinadas é devido, principalmente, por um enorme número de escolas comerciais sustentadas por métodos de publicidade, através dos quais, uma massa de jovens não preparadas é retirada das profissões industriais e jogada na área da medicina. Até recentemente, a condução de uma escola médica era um negócio rentável, porque o método é, principalmente, didático.” (Flexner, 1910; in Pagliosa, 2004)

Relatório Flexner Proposição de um modelo cujas influências chegam até a atualidade: Escolas médicas integradas a universidades, Escolas Médicas ligadas a hospitais-escola, Experimentação Ensino das ciências básicas e a prática clínica com lugar proeminente.

Relatório Flexner Principais achados do relatório: Superprodução de profissionais de medicina mal formados Proliferação de “escolas comerciais”, Ausência de hospitais “sob completo controle educacional”; Principais condições apontadas para a superação: Conscientização da opinião pública Tomada de posição das universidades no sentido de garantir o uso de padrões científicos no ensino da medicina.

Reflexos do capitalismo na medicina – Modelo Flexneriano Modelo preponderante desde o início do século XX até os dias de hoje. O RF consolidava a inserção da prática médica e da saúde no Sistema Capitalista. O trabalho médico também se torna mercadoria: um desejo para uns e um lucro para outros. Definição de padrões de entrada e ampliação da duração do curso para 4 anos. Introdução do ensino laboratorial; Estímulo à docência em tempo integral; Expansão do ensino clínico, especialmente em hospitais; Vinculação das escolas Médicas às Universidades; Ênfase à pesquisa biológica como forma de superar o empirismo; Vinculação da pesquisa ao ensino; Estímulo à especialização; Controle do exercício profissional.

Principais críticas ao modelo de Flexner Ênfase no modelo biomédico Centrado na doença Centrado no hospital, Pouco espaço para as demais dimensões da saúde: Psicológica; Social; e Econômica da saúde

Reflexos do capitalismo na medicina do modelo taylorista/fordista (o modelo flexneriano) Taylorista/Fordista – início do século XX Mecanicismo – corpo visto como máquina Biologicismo – desvalorização de aspectos psicológicos Individualismo – abordaagme exclusivamente individual, sem considerar os aspectos sócio-culturais Especialização do cuidado Corporativismo Concentração do trabalho nos hospitais Fonte: Revista Brasileira de Educação Médica, 2005

Capitalismo globalizado - modelo “japonês” O modelo taylorista/fordista começou a dar sinais de desgastena década de 1970, devido a perdas significativas de produtividade Modelo japonês – capitalismo global – a partir das décadas de 80-90 do séc. XX Mantém-se na ênfase na medicina curativa Exclusão das práticas alternativas Concentração da força de trabalho em saúde - Corporativismo Tecnificação do ato médico de forma mais acentuada – informática e robótica Cultura da qualidade (acreditação) Remuneração fixa e variável atrelada a produtividade/qualidade Busca pela redução dos custos

Relação médico x hospital Em pesquisas recentes são apontados os dados a seguir: Os médicos tem optado por regime de plantão ao invés de atuação em regime horizontal Urbanização do trabalho – concentração de médicos nas grandes regiões metropoloitanas Atividade profissional predominantemente maior em hospitais Opções por especialidades mais rentáveis e não, necessariamente, estratégicas para SUS Multiplicidade de vínculos empregatícios Fonte: Revista Brasileira de Educação Médica, 2005

Relatório Dawson – 1920 Apresentou, entre outros, os conceitos de: Território Populações adscritas, Porta de entrada Vínculo/ acolhimento Referência Atenção primária como coordenadora do cuidado

Relatório Dawson – 1920 Adotado por todos os países que instituíram sistemas nacionais de saúde Preconizado pela Organização Mundial de Saúde e pela Organização Pan-Americana de Saúde Relação intrínseca entre os princípios e a estratégia de regionalização

Relatório Dawson Dawnson – 1860 - na Inglaterra - Primeiras propostas de Regionalização e redes : A partir da discussão da área de abrangência de hospitais Ainda em 1890, foi proposta instância para coordenação de todos os hospitais e dispensários para provisão unificada de cuidado para um distrito

Relatório Dawson – 1920 Dawson tem o crédito de ter proposto pela primeira vez o esquema de rede Médico que trabalhou na organização de serviços de emergência na I guerra O primeiro Ministro da Saúde o nomeou coordenador de uma comissão para definir “esquemas para a provisão sistematizada de serviços médicos e afins que deveriam estar disponíveis para a população de uma área dada”

Relatório Dawson – 1920 “para maior eficácia e progresso do conhecimento, deveria estabelecer-se um sistema uniforme de histórias clínicas; no caso de um paciente ser encaminhado de um centro a outro para fins de consulta ou tratamento, deve ser acompanhado de uma cópia de sua história clínica”

Desafios do Cuidado em Saúde Medicina Liberal Diretrizes Terapêuticas e Protocolos Clínicos Modelo de Trabalho multiprofissional Horizontalização do Cuidado Prática curativa Desarticulada Vínculo empregatício ou tercerização do pagamento pelas operadoras de planos de saúde Autonomia médica Médico centrado Regime de Plantão Prática de atenção integral (promoção, prevenção, tratamento e reabilitação) Organizado em LC e em Rede

Fragilidades dos Hospitais de Ensino no Brasil Na eficácia assistencial do modelo Na eficiência econômica da utilização dos recursos; Na qualidade e na humanização do cuidado No insulamento do sistema de saúde Nas praticas de ensino e no perfil do profissional formado, etc... (Vasconcelos, 2004)

O Programa de Reestruturaçao dos Hospitais de Ensino: Certificação e Contratualização Criado em 2004, considerando a dimensão financeira da crise dos HE, mas também: definição do papel do Hospital e nível de complexidade junto aos sistemas locais de saúde; peculiaridades assistenciais, de gestão, de ensino e de pesquisa.

O processo de certificação dos HE Visa identificar instituições hospitalares que realmente sejam instituições de Ensino; Hospital inserido na RAS; e a Indissociabilidade das dimensões de ensino, pesquisa, e assistência à saude, com gestão competente.

O processo de certificação dos HE Conduzido conjuntamente pelos Ministérios da Saúde e Educação. Conferência dos critérios estabelecidos pelas normativas por meio de: Análise documental Visita “in loco” para verificar as reais condições de funcionamento

HISTÓRICO Portaria IM/MEC/MS 1.000 de 15 de abril de 2004. Define a certificação dos Hospitais de Ensino; Competência conjunta MS e MEC. Certificar como Hospital de Ensino as Instituições Hospitalares que servirem de campo para prática de atividades curriculares na área da saúde, sejam Hospitais Gerais e, ou Especializados, de propriedade de Instituição de Ensino Superior, pública ou privada, ou, ainda, formalmente conveniados com Instituição de Ensino Superior. Definir que a certificação dos Hospitais de Ensino é competência conjunta dos Ministérios da Educação e da Saúde. A certificação é válida por 2 (dois) anos, devendo ser renovada nos termos desta Portaria em processo de avaliação conjunta pelos Ministérios da Educação e da Saúde, podendo ainda ser cancelada ou suspensa a qualquer momento se descumpridos requisitos obrigatórios. Portaria IM/MEC/MS 1.005 de 27 de maio de 2004. Define documentação para a verificação do cumprimento dos requisitos obrigatórios. Portaria IM/MEC/MS 1.006 de 27 de maio de 2004. Cria o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Educação no Sistema Único de Saúde - SUS. Portaria IM/MEC/MS 2.400 de 02 de outubro de 2007. Critérios para certificação; Documento para verificação do cumprimento dos requisitos obrigatórios.

HE Federal Certificados Atualmente 180 Hospitais de Ensino Certificados no Brasil Destes, 155 Hospitais foram Contratualizados Por Região Certificados Contratualizados HE Federal Certificados Sul 39 37 6 Sudeste 88 74 12 Centro Oeste 11 4 Norte 8 5 2 Nordeste 33 28 13 TOTAL 180 155

O Fluxo do processo de Certificação Solicitação Visita do Grupo certificadores MS/MEC Avaliação da Comissão de Certificação – MS/MEC Publicação da Portaria Certificação Cancelamento da Certificação Termo de ajuste

Nova portaria de certificação dos Hospitais de Ensino

CONCEITO DE HOSPITAL Hospitais são instituições complexas, com densidade tecnológica especifica, de caráter multiprofissional e interdisciplinar, responsáveis pela assistência aos usuários com condições agudas ou crônicas, que apresentem potencial de instabilização e de complicações de seu estado de saúde, exigindo assistência contínua em regime de internação e ações que abrangem a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação; Os hospitais no SUS ponto ou conjunto de pontos de atenção, missão e perfil assistencial er definidos conforme o perfil demográfico e epidemiológico da população e de acordo com o desenho da rede de atenção à saúde loco-regional, vinculados a uma população de referência com base territorial definida, acesso regulado atendimento por demanda referenciada e/ou espontânea. devem atuar de forma articulada à Atenção Básica de Saúde, que tem a função de coordenadora do cuidado e ordenadora da Rede. Os hospitais no SUS, para além da assistência, constituem-se também como espaço de educação, formação de recursos humanos, pesquisa e avaliação de tecnologias em saúde para a RAS.

CONCEITO DE HOSPITAL DE ENSINO Hospitais que pertencem ou são conveniados a uma Instituição de Ensino Superior - IES servindo de campo para a prática de atividades curriculares na área da saúde Sejam certificados – MS /MEC

Princípios Todos os espaços de produção de ações e serviços de saúde no SUS constituem campo de prática para ensino, pesquisa e incorporação tecnológica em saúde; Os Hospitais de Ensino - HE são componentes da Rede de Atenção à Saúde – RAS, devendo participar das políticas e programas prioritários do SUS, colaborando na constituição de uma rede de cuidados progressivos à saúde e estabelecendo relações de cooperação técnica com a Atenção Básica;

Princípios Os HE e as IES, próprias ou conveniadas, deverão ser referência na assistência e no desenvolvimento do conhecimento na área de saúde e na incorporação de novas tecnologias; A Política Nacional de Humanização deve ser adotada de forma transversal a todas as demais políticas institucionais dos HE como forma de aprimorar a qualidade da atenção, do acesso e da equidade, além de promover a democratização da gestão e das relações de trabalho;

Objetivos I - melhoria da qualidade da Atenção à Saúde, do Ensino, da Pesquisa e da Gestão oferecidos pelos HE; II – Garantir a qualidade da formação de novos profissionais de saúde e a educação permanente dos profissionais de saúde já atuantes III – Estimular a inserção da instituição na pesquisa, no desenvolvimento e na gestão de tecnologias em saúde, de acordo com as necessidades do SUS; IV – Garantir a inserção dos Hospitais de Ensino na Rede de Atenção à Saúde

Categorias de Hospitais de Ensino Hospital Geral: internação nas quatro clínicas básicas (clínica médica, pediatria, ginecologia/obstetrícia e cirurgia geral); obrigatoriedade da existência das áreas de clínica médica e cirurgia geral; dispondo de Serviço de Atendimento Diagnóstico e Terapêutico (SADT). podendo contar com serviço de Urgência/Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, hospital-dia, serviço ambulatorial e outros

Categorias de Hospitais de Ensino Hospital Especializado: internação em uma ou mais especialidades, excetuando-se clínica médica e cirurgia geral, dispondo de Serviço de Atendimento Diagnóstico e Terapêutico (SADT), podendo contar com serviço de Urgência/Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, hospital-dia, serviço ambulatorial e outros;

Categorias de Hospitais de Ensino Complexo Hospitalar O conjunto de estabelecimentos hospitalares gerais ou especializados, mantendo complementariedade e interdependência de atuação entre si, sediados ou não no mesmo local, reunidos sob uma administração centralizada própria, com o mesmo CNPJ desdobrado em filiais, podendo manter nomes fantasia em cada estabelecimento componente

Que instituições hospitalares podem solicitar? estabelecimentos hospitalares públicos ou privados, inscritos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES Que sirvam de campo de prática para atividades curriculares na área da saúde para Instituição de Ensino Superior, próprias ou conveniados, públicas ou privadas,

Pré-requisitos para a certificação I– Possuir, no mínimo, 100 (cem) leitos operacionais, no caso de hospitais gerais; II – Possuir, no mínimo, 80 (oitenta) leitos operacionais, no caso de hospitais especializados; III – Disponibilizar, no mínimo, 60% (sessenta por cento) de seus leitos e atendimentos ao SUS, no caso de hospitais privados sem fins lucrativos.

Critérios essenciais para a certificação I- Abrigar as atividades curriculares Hospital geral Hospital especializado Complexo Hospitalar 01 (um) área de internato integral do curso de medicina, - carga horária mínima: 210 horas totais Oferecer, em caráter permanente e contínuo, Programa de Residência Médica especializada em sua área de atuação 01 (um) curso de medicina em todas as áreas básicas do internato, exceto saúde coletiva 02 (dois) outros cursos em Área da Saúde, um deles da área de enfermagem, cargas horárias mínimas de 400 horas (enfermagem ) e 120 horas (outros cursos) pelo menos 04 (quatro) outros cursos em Área da Saúde, 01 (um) deles da área de enfermagem e 02 (dois) cursos técnicos de nível médio vinculados à área de saúde

Requisitos essenciais para a certificação II - Oferecer Programas de Residência: Hospital Geral ou Complexo Hospitalar: Residência Médica nas áreas básicas de formação e outras de interesse estratégico para o SUS e Residência em Área Profissional da Saúde : Mínimo de vagas anuais para RM: 8% de seu número total de leitos ou 40 (quarenta) vagas anuais de novos residente para H Gerais; 50 (cinquenta) vagas anuais para Complexo Hospitalar.

Requisitos essenciais para a certificação II - Oferecer Programas de Residência: Hospital Especializado: Residência Médica na sua área de atuação - 8% de seu número total de leitos, e Residência profissional ou Pós-graduação Stricto Sensu

Critérios essenciais para a certificação III - Garantir acompanhamento diário por docente ou preceptor para os estudantes: Graduação - Internato mínimo de 01 (um) preceptor para cada 12 (doze) alunos, Residência de 01 (um) preceptor 20h por semana para cada 03 (três) ou 01 (um) preceptor 40h por semana para cada 06 (seis) residentes; e

Requisitos essenciais para a certificação IV - Ter constituídas, em permanente funcionamento, as Comissões Assessoras Obrigatórias; V - Participar Programas e Políticas Prioritárias do SUS, incluindo as Redes Temáticas de Atenção à Saúde; VI - Disponibilizar para a regulação do SUS os serviços contratualizados, de acordo com as normas loco-regionais; VII - Adotar programa de Acolhimento com Protocolo de Classificação de Risco quando dispuser de Serviço de Urgência e Emergência; VIII – Dispor de condições técnicas, humanas e de ambiência para garantia do direito do usuário ao acompanhante e à visita

Critérios adicionais I - Dispor de projeto institucional, para o desenvolvimento de atividades regulares de avaliação de tecnologias em saúde (ATS) e pesquisa científica em áreas da saúde; II - Infraestrutura adequada ao ensino de graduação e pós- graduação (“lato sensu e stricto sensu”); III - Aderir às normas estabelecidas no PROVAB (Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica) para seleção dos candidatos aos Programas de Residência Médica oferecidos na instituição; IV - Implantar diretrizes recomendadas na PNH (Política Nacional de Humanização)

Critérios adicionais V - Dispor de estratégia institucional para promoção da Segurança Assistencial, mapeando os riscos inerentes aos processos de trabalho dos estabelecimentos hospitalares e desenvolvendo Gerenciamento de Risco VI - Desenvolver atividades em vigilância epidemiológica, hemovigilância, farmacovigilância, tecnovigilância, padronização de medicamentos e vigilância em saúde do trabalhador.

Critérios adicionais VIII - Dispor de Programa de Educação Permanente para seus trabalhadores, por iniciativa própria ou por meio de convênio/contrato; IX - Comprovar a profissionalização da gestão do estabelecimento hospitalar com qualificação específica na área da saúde; X – Garantir mecanismos de controle social, possibilitando a participação de representação docente, discente, de funcionários e de usuários em órgãos colegiados de gestão do estabelecimento hospitalar.

Avaliação por meio de Indicadores Objetivo: Classificar os Hospitais certificadores em três categorias: I – Recertificação em 02 anos; II – Recertificação em 03 anos; III – Recertificação em 05 anos.

Avaliação por meio de Indicadores Indicadores Ensino e Pesquisa Dimensões: alunado, residência, preceptoria, pesquisa, comissões assessoras e educação permanente. Indicadores de Assistência e Gestão Dimensões: atenção à saúde, políticas prioritárias do SUS, segurança assistencial e gestão em saúde.

Exemplos de Indicadores De Ensino e Pesquisa Estágio I Estágio II Estágio III Relação Leito/ Internos de Medicina 0,5 EP a 0,9 1 a 1,9 >= 2 Conceito CAPES (média dos programas da área da saúde credenciados pela CAPES) 03 e 04 5 06 e 07 Qualificação do coordenador do COREME(na área do programa) Especialização Mestrado Doutorado Relação Interno/Docente ou Preceptor 10 a 12 <=9 e > = 7 <=6 Qualificação dos Docentes e/ou preceptores (% com mestrado ou doutorado) 30 a 50% 51 a 69% >= 70% Número de publicações em revistas indexadas/ ano 1 a 3 3 a 5 >5

Exemplos de Indicadores de Assistência e Gestão Dimensão Indicadores Estágio I Estágio II Estágio III ATENÇÃO À SAÚDE Proporção de leitos UTI (%) 4,0 a 9,9 10 a 14,9 >= 15 Taxa de Ocupação Hospitalar (%) < 59 ou > 96 60 a 69 70 a 95 SEGURANÇA ASSISTENCIAL Taxa de infecção em cirurgias limpas (%) > 5 de 3 e 5 < = 2,9 POLÍTICAS PRIORITÁRIAS DO SUS - Média de permanência em leitos observação em Serviço de urgência e emergência (horas) >72 de 24 a 72 até 24

Referências Unicamp (2010)Histórias do Ensino Superior: Relatório Flexner. Revista do Ensino Superior – Unicamp Ano I - nº 1 | Abril de 2010 Pagliosa, Fernando (2004) O Relatório Flexner: Para o Bem e Para o Mal, Revista Brasileira de Educação Médica, 329(4) pg 421-432. Flexner (1910) “Medical Education in the United States and Canadá”,. Ed. Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching Ministério da Saude (2010) A Política de Reestruturação dos Hospitais de Ensino e Filantrópicos no Brasil no período de 2003 a 2010. Vasconcelos, Cipriano Maia (2004) Notas sobre a crise dos Hospitais Universitários no Brasil. Disponível em : “http://www.denem;org.br/2005/arquivos/ok-1121496462023. doc”. acesso em 20-10-2013. NASCIMENTO SOBRINHO, Carlito Lopes e col. Transformações no Trabalho Médico. Revista Brasileira de Educação Médica, 2005.