Condutas Clínicas e Terapêuticas para Redução da Letalidade da Leishmaniose Visceral: novas recomendações Michella Paula Cechinel Junho de 2010

Casos confirmados de LV no Brasil, 1980-2009* Fonte: Sinan- SVS-MS. *Dados sujeitos a revisão.

Letalidade de Leishmaniose Visceral - Brasil, 2001-2009* Fonte: SVS/MS. * Dados preliminares

OBJETIVOS DO PROGRAMA DE VIGILÂNCIA E CONTROLE DA LEISHMANIOSE VISCERAL Reduzir a morbimortalidade e a letalidade da LV, através do diagnóstico e tratamento precoce dos casos, bem como diminuir os riscos de transmissão mediante controle da população de reservatórios e do agente transmissor

Em revisão – Guia de bolso para profissionais de saúde Revisado e aguardando impressão – Guia de bolso para profissionais de saúde Em revisão – Guia de bolso para profissionais de saúde Em revisão

VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS Definição de caso suspeito: Indivíduo proveniente de área com transmissão, com febre e esplenomegalia Indivíduo de área sem transmissão, com febre e esplenomegalia, desde que descartado diagnósticos diferenciais frequentes na região

VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS Definição de caso confirmado: Critério clínico laboratorial: Confirmação casos clinicamente suspeitos através de: - Encontro do parasita nos exames parasitológicos direto e/ou cultura - Imunofluorescência reativa com título >= 1:80, desde que excluídos outros diagnósticos diferenciais

VIGILÂNCIA DE CASOS HUMANOS Definição de caso confirmado: Critério clínico epidemiológico: - Paciente de área com transmissão de LV, com suspeita clínica sem confirmação laboratorial, mas com resposta terapêutica favorável

Peso da variável no modelo clínico Modelos de prognóstico construídos em pacientes com menos de dois anos de idade leishmaniose visceral. Teresina, 2005-2008. Variável Peso da variável no modelo clínico Peso da variável no modelo clínico e laboratorial Idade < 12 meses 1 > 12 meses Sangramento 1-2 sítios 3-4 sítios 2 5-6 sítios 4 Edema Icterícia Dispnéia 1AST ou ALT acima de 100 UK/L - 3 Pontuação máxima 11 14 * Costa, DL: Fatores de prognóstico na leishmaniose visceral: Alterações clínicas e laboratoriais Associadas à resposta imune, aos distúrbios da coagulação e à morte. Tese de doutorado, 2009.

As crianças com menos de dois anos que apresentarem pontuação maior ou igual a cinco têm maior risco de óbito por LV

Peso da variável no modelo clínico Modelo de prognóstico para a morte em pacientes com mais de dois anos de idade leishmaniose visceral. Teresina, 2005-2008. * Variável Peso da variável no modelo clínico Peso da variável no modelo clínico e laboratorial Idade 2-20 anos - 20-40 anos 1 >40 anos 2 Sangramento 1-2 sítios 3-4 sítios 5-6 sítios 3 AIDS Edema Icterícia Dispnéia Infecção bacteriana Leucócitos abaixo de 1500/mm3 Plaquetas abaixo de 50.000/mm3 1Insuficiência renal Pontuação máxima 11 21 * Costa, CL: Fatores de prognóstico na leishmaniose visceral: Alterações clínicas e laboratoriais Associadas à resposta imune, aos distúrbios da coagulação e à morte. Tese de doutorado, 2009.

Os pacientes com idade superior a dois anos com pontuação maior ou igual a seis apresentam risco aumentado de evoluir para óbito

Medicamentos recomendados para o tratamento da LV Antimonial Pentavalente: Atualmente é considerado fármaco de primeira escolha Nova recomendação: utiliza-se como critério para prescrição do medicamento a contra-indicação Dose – 20 mg/Kg/dia durante 30 dias, dose máxima de 3 ampolas por dia Via – Intramuscular ou intravenoso

Contra-indicações para utilização de antimoniato de meglumina Insuficiência renal Insuficiência hepática Insuficiência cardíaca ou alterações eletrocardiográficas (arritmias ou bloqueios de ramo) – Regina verá trabalho de cardiologista para complementar Uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT corrigido com duração maior que 450 ms (uso de betabloqueadores, digitálicos entre outros) Transplantados Gravidez Idade maior de 50 anos Hipersensibilidade aos componentes da formulação

Cuidados especiais 2 x/semana Semanalmente Eletro-cardiograma Hemograma avaliação das funções renal (uréia e creatinina) pancreática (amilase e lipase) hepática (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina) Orientar a redução da dose, suspensão da droga e/ou troca do medicamento

Medicamentos recomendados para o tratamento da LV Anfotericina B: Atualmente é considerado fármaco de primeira escolha para grávidas e segunda escolha para os outros pacientes Contra-indicação: Insuficiência renal Hipersensibilidade aos componentes da formulação Dose – 1 mg/Kg/dia durante 14 a 20 dias. Dose máxima diária de 50 mg

Medicamentos recomendados para o tratamento da LV Anfotericina B lipossomal: Atualmente é considerado fármaco de segunda escolha Indicação: Insuficiência renal Pacientes com 50 anos ou mais Transplantados Contra-indicação: Hipersensibilidade aos componentes da formulação Dose – 3 mg/Kg/dia por 7 dias ou 4 mg/kg/dia por 5 dias

Avanços e perspectivas

Político Leishmaniose visceral: problema saúde pública Apoio financeiro: municípios prioritários Políticas para investimentos em pesquisas e desenvolvimento tecnológico de alternativas diagnósticas e terapêuticas, bem como, novas ferramentas de prevenção e controle para as leishmanioses

Diagnóstico laboratorial Registro e validação de Testes rápidos para LV Humano: teste imunocromatográfico rK39 IT-LEISH validado em 2008 kalazar Detect em fase de validação Canino: em processo de validação

Total gasto com pesquisa - R$ 12 milhões Tratamento Revisão dos Manuais e ampliação dos critérios para uso da Anfotericina B lipossomal para os pacientes com idade >= 50 anos Realização de ensaios clínicos para avaliar a eficácia e segurança de medicamentos para LV no País Total gasto com pesquisa - R$ 12 milhões

Programa de Pesquisa e Desenvolvimento em Doenças Negligenciadas (MS/MCT) Foram elencadas como prioridade: dengue, doença de chagas, leishmaniose, hanseníase, malária, esquistossomose e tuberculose. 2 editais (2006 e 2008) – 140 projetos e total gasto com pesquisa - R$ 39 milhões Edital 2006 – 15 projetos para as leishmanioses Edital 2008 – 10 projetos para leishmaniose

Investimentos em Pesquisas 06 Pesquisas - 04 Pesquisas sobre LV CGDEP/SVS 06 Pesquisas - 04 Pesquisas sobre LV 01 – Diagnóstico 02 – Epidemiologia 01 - Vacina R$ 8 milhões

Control of Visceral Leishmaniasis in latin America – a systematic review Gustavo A.S. Romero, Marleen Boelaert (Plos neglected diseases, 2010) Revisão dos estudos publicados no período de 1960 a novembro de 2008 Nenhum estudo multicêntrico para avaliação dos medicamentos disponíveis foi realizado no Brasil e foram selecionados poucos estudos, com número amostral reduzido

Investimentos em Pesquisas Total investido – 4 milhões Finep/Decit/SVS 4 estudos multicêntricos para avaliação da eficácia e segurança dos medicamentos disponíveis atualmente 2 estudos multicêntricos para LV avaliando: antimoniato, estibugluconato, desoxicolato de anfotericina B, anfotericina B lipossomal e associação entre antimoniato e lipossomal 1 estudo multicêntrico para LT avaliando: Antimoniato de meglumina, desoxicolato de anfotericina B e isotionato de pentamidina 1 estudo comparativo entre antimoniato de meglumina e isotionato de pentamidina Total investido – 4 milhões

Investimento em novos fármacos Realizado estudo multicêntrico de fase II/III intitulado “Uso da miltefosina no tratamento das leishmanioses no Brasil” Resultados promissores para leishmaniose tegumentar Oficina em setembro de 2009 para avaliação dos resultados Proposta de novo estudo multicêntrico para avaliação da eficácia e segurança da miltefosina no tratamento da leishmaniose tegumentar cutânea no Brasil – em fase de elaboração e compra do medicamento

Rede de pesquisa clínica Foram selecionados 18 centros de pesquisa clínica no Brasil Os atuais centros encontram-se em áreas com número pequeno de casos, dificultando o arrolamento de pacientes Para resolver esse problema – estudos multicêntricos Como proposta do MS junto ao CNPq – criar a rede de pesquisa em leishmanioses

Perspectivas Técnico-científico Técnico-gerencial Medicamentos com melhor eficácia, segurança, baixo custo, facilidade de administração e sustentabilidade Avaliar novas ferramentas para prevenção e controle da LV Técnico-gerencial Ampliar a rede de saúde para diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos Integrar as ações de vigilância e controle da LV na atenção básica Aprimorar as ações de vigilância da LV Uso de novas ferramentas para acompanhamento e monitoramento das ações de vigilância da LV

Contatos: michella.cechinel@saude.gov.br; leishmanioses@saude.gov.br Telefone: (61) 3213-8153