Cláudio Jerônimo da Silva UNIAD - UNIFESP CEAD - Jundiaí-SP História clínica Cláudio Jerônimo da Silva UNIAD - UNIFESP CEAD - Jundiaí-SP

História Início do relacionamento Início da terapia Ambiente acolhedor como conduzir à sala anotações postura / atitude Tempo adequado

Identificação Nome / idade / sexo Estado civil Profissão Endereço Telefone Data da entrevista Entrevistador

História clínica História familiar História pessoal: pregressa / atual História do uso da substância História de outras doenças História de risco de pegar HIV Personalidade Exame Psíquico

História familiar Ambos pais Irmãos Relacionamentos Ambiente familiar AFT 65a HST 63a JRT 30 a

História Pessoal Influência do uso Nascimento Ajustamento na infância Adolescência Escolaridade Comportamento / relacionamentos Ocupações Lazer Influência do uso

Pessoal: marital/ sexual Relacionamentos sexuais atuais e anteriores casamento(s) Filhos Influência do uso

Doenças prévias Físicas/acidentes Doenças mentais História de atendimento para problemas relacionados ao uso de álcool e drogas Tratamentos anteriores Visitas à pronto socorro Avaliação dos tratamentos anteriores História forense Delitos / apreensão / prisão

História do uso bebida / drogas Drogas utilizadas / forma de uso Início do uso Evolução Padrão do consumo Síndrome de abstinência Outros critérios de dependência Problemas relacionado ao uso

História do uso bebida (fictício) ADS, 30a, bco, solteiro, SP, iniciou o uso de bebida alcoólica aos 17a com amigos da escola. Comprava para si mesmo escondido dos pais. Usava uma lata de cerveja quase todos os dias ao sair do colégio com os amigos. Aos 18a começou a tomar “porres” quando ia às festas nos finais de semana. Nestas ocasiões começou a usar destilados, chegando a consumir meia garrafa de vodka. Quando tomava “porres” aos finais de semana, não usava no meio da semana “para se recuperar” porque acordava no dia seguinte com náusea, cefaléia mas ainda não apresentava tremores. Permaneceu neste padrão até aos 26a quando faleceu o pai e foi morar sozinho. Começou, neste período a fazer uso de destilados (vodka) todos os dias (400 ml). Diz que era “forte para bebida” e “não se embriagava” com esta dose.No dia seguinte acordava com náusea e tremores que só passavam com a primeira dose pela manhã.

Exame psíquico Aspecto / postura Movimentação fala / discurso pensamento cognição (memória;orientação;atenção;inteligência) senso percepção afeto / humor pragmatismo crítica

Conseguiu ficar no máximo uma semana abstinente, quando esteve com amigdalite (sic). Veio bebendo neste padrão até há 1ano quando perdeu o emprego e aumentou um pouco. Bebeu até ontem às noite ontem á noite. Padrão atual: quando acorda ..................não usa durante a manhã..............50 ml (vodka) ......em casa durante o almoço.............100 ml (vodka)........em casa à tarde .......................200 ml (vodka).......bar durante o jantar ............100 ml (vodka).......em casa antes de dormir ..............50 ml (vodka)........em casa durante à noite ................não usa TOTAL.........................500ml (25 U / dia)