PÓS-VACINAÇÃO(VEAPV) SESAB / SUVISA / DIVEP / CEI / VIGILÂNCIA DOS EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAÇÃO(VEAPV) SESAB / SUVISA / DIVEP / CEI / GT-EAPV

EAPV - Definição EAPV é qualquer ocorrência médica indesejada após vacinação e que, não necessariamente, possui uma relação causal com o uso de uma vacina ou outro imunobiológico (imunoglobulinas e soros heterólogos). Um EAPV pode ser qualquer evento indesejável ou não intencional, isto é, sintoma, doença ou um achado laboratorial anormal. Fonte: Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação. Ministério da Saúde. 2014 – no prelo Reação adversa: reação a um medicamento que é nociva e não-intencional e que ocorre nas doses normalmente usadas no homem para profilaxia, diagnóstico, terapia da doença ou para a modificação de funções fisiológicas.

Porque acontecem os EAPV ? Fatores relacionados à vacina: inclui o tipo (viva ou inativada), a cepa, o meio de cultura dos microrganismos, o processo de inativação ou atenuação, adjuvantes, estabilizadores ou substâncias conservadoras, o lote da vacina Fatores relacionados aos vacinados: idade, sexo, número de doses e datas das doses anteriores da vacina, eventos adversos às doses prévias, doenças concomitantes, doenças alérgicas, autoimunidade, deficiência imunológica Fatores relacionados à administração: agulhas e seringas, local de inoculação, via de inoculação (vacinação intradérmica, subcutânea ou intramuscular)

Como identificar os fatores relacionados aos vacinados ? A pessoa a ser vacinada pode: Ter doença infecciosa em incubação Faixa etária Ter tendência a convulsão (com febre alta) Apresentar manifestações alérgicas Ter comprometimento imunológico congênito ou adquirido Estar em uso de medicamentos: corticóides, imunossupressores

Tipos de EAPV Esperados: tendo em vista a natureza e as características dos imunobiológicos, bem como o conhecimento já disponível pela experiência acumulada Febre, dor local, mialgia, cefaléia, EHH, etc Inesperados: são aqueles não identificados anteriormente Novas vacinas; Decorrentes de problemas ligados à produção (teor indevido de endotoxina em certas vacinas ocasionando reações febris semelhantes à sepse; contaminação de lotes provocando abscessos)

Classificação Quanto ao tipo de manifestação: Quanto à gravidade: Local Sistêmico Quanto à gravidade: Eventos adversos não graves (EANG): qualquer outro evento que não esteja incluído nos critérios de evento adverso grave (EAG).

Classificação 2. Eventos adversos graves (EAG): são consideradas graves as situações apresentadas a seguir: Requer hospitalização por pelo menos 24 horas ou prolongamento de hospitalização já existente; Causa disfunção significativa e/ou incapacidade persistente (sequela); Causa risco de morte (ou seja, induz a necessidade de uma intervenção clínica imediata para evitar o óbito); Causa o óbito. Fonte: Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação. MS, 2014 – no prelo.

Atenção .... É muito importante diferenciar-se ‘gravidade’ e ‘intensidade’ (esta última inadequadamente traduzida em alguns textos como severidade). Um evento pode ser leve, moderado ou intenso, independente de ser ou não grave, por exemplo, uma hiperemia local intensa; Eventos clinicamente relevantes em pacientes que não necessitem internação tais como broncoespasmo, discrasias sanguíneas, convulsões febris, por terem um potencial de gravidade, devem ser investigados e acompanhados.

De acordo com a relação causal os EA podem ser: Reação inerente ao produto Reação inerente à qualidade das vacinas Erro de imunização Reação de ansiedade associada à vacinação Coincidentes

Reação inerente ao produto EAPV causado ou precipitado pela vacina ou por um ou mais de seus componentes. ‘Produto’ é todo ou qualquer dos componentes que compõem uma vacina; incluem o imunógeno (que provoca a resposta imune) e outros que podem estar presentes como os adjuvantes, preservativos e outros aditivos utilizados, durante o processo de produção, responsáveis pela qualidade/estabilidade (sais de sódio ou potássio, albumina, gelatina), crescimento e purificação dos imunógenos (proteínas do ovo, leveduras, antibióticos) ou toxinas inativadas (formaldeído).

Reação inerente à qualidade das vacinas EAPV causado ou precipitado por desvio (alteração) de qualidade de uma vacina, incluindo as embalagens* (ampolas, frascos, frasco-ampola, etc) e acessórios (agulhas, conta-gotas, diluente, seringas, etc) utilizados para administração das mesmas. * Princípios da padronização: para a descrição da embalagem composta deve ser considerado o material que está em contato com a forma farmacêutica e o material que está em contato com o meio externo, nesta ordem. O grau de transparência (âmbar, opaco, transparente e translúcido) refere-se à capacidade de visualização externa da embalagem para todos os casos e a cor da embalagem não fará parte da descrição da mesma, exceto quando a cor for âmbar.

Erros de imunização (EI) EA causado por manuseio, prescrições e/ou administração inadequadas sendo, portanto, preveníveis; Relação de fatores que caracterizam os EI: Produto: o não cumprimento das boas práticas de fabricação pode levar a um desvio de qualidade como alterações de potência, aumento de reatogenicidade (alterações na esterilidade), dentre outros; Rede de frio: compreende o transporte, armazenamento, acondicionamento, distribuição, controle de temperatura, turvação alterações de coloração; Manuseio e administração: reconstituição, diluentes, dosagens incorretas, trocas de vacinas, via e sítio de administração, intervalos e idades fora do recomendado, prazos de validade

Atenção ..... Os EI são preveníveis através de treinamento de pessoal, de suprimento adequado de equipamentos e insumos para a vacinação e, também pela supervisão dos serviços. As práticas inadequadas de imunização podem resultar em danos para o produtor do imunobiológico, para a instituição que os adquire e distribui, para o profissional que manipula e administra, bem como para as pessoas que recebem os mesmos.

Reação de ansiedade associada à vacinação EAPV motivada por ansiedade ao processo de vacinação. Incluem as síncopes vagovagais, reações de hiperventilação ou reações consequentes a desordens psiquiátricas.

Coincidentes É um evento causado por outro (s) motivo (s) que o produto (vacina), imunização ou reação de ansiedade. [De Jen: Se necesitan incluir los créditos de las fotografías]

Pouco comum (infrequente) Frequência dos EAPV Muito comum* ≥ 1/10 ≥ 10% Comum (frequente) ≥ 1/100 e < 1/10 ≥ 1% e < 10% Pouco comum (infrequente) ≥ 1/1000 e < 1/100 ≥0,1% e < 1% Raro ≥1/10.000 e < 1/1000 ≥ 0,01% e < 0,1% Muito raro* <1/10.000 <0,01% *Categorias opcionais Fuente: Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS, por su sigla en inglés), 1995

O EAPV foi inusitado/inesperado ou ocorreu com frequência fora do esperado – o que fazer? Medidas imediatas devem ser adotadas: Notificação imediata (esferas local, estadual e nacional) Coordenar junto com PNI/Anvisa/INCQS a reavaliação de qualidade (QUANDO NECESSÁRIO) Avaliar a necessidade junto com PNI/Anvisa/INCQS da suspensão temporária da vacina que está se suspeitando Comunicação ao laboratório produtor pelo PNI/Anvisa Comunicação à OPAS/OMS pelo PNI/Anvisa, para comunicação internacional

O que fazer com a pessoa que apresenta um EAPV ? Proceder a NOTIFICAÇÃO do caso; Encaminhar o cliente, se necessário, para tratamento específico do evento apresentado em ambulatório ou US de maior nível de complexidade; Na vigência de eventos graves e/ou inusitados (raros) iniciar INVESTIGAÇÃO para acompanhamento do caso; Tranquilizá-la ou responsável/familiar, no sentido de que o caso será acompanhado pelo serviço de saúde, até a alta do paciente, e que os EAPV são, em geral, de evolução benigna; Para prosseguimento de esquema vacinal, substituição e/ou complementação de imunobiológicos especiais, encaminhar ao CRIE – Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais

Investigação de EAPV

Por quê e para quê investigar um EAPV? Identificação e solução rápida de problemas Tomada rápida de decisões Formulação de perguntas para investigação Base para a comunicação Avaliação de causalidade

Planejamento para investigações efetivas Padronização: Definições de casos Formulários de notificação/investigação Procedimentos de investigação Documentos de referência – conhecer taxas de incidência Estabelecimento de equipe responsável devidamente treinada/capacitada Comitê de expertos para análise Comunicação: responsável pela informação/divulgação de dados

Pontos chaves das investigações Conhecimento do perfil de segurança das vacinas comumente utilizadas bem como respectivas taxas de incidência de EAPV; Em determinados casos o perfil de segurança das vacinas depende de fatores de riscos individuais dos vacinados; Conhecimento de possíveis mecanismos, tratamento e prevenção de eventos adversos; Atenção as características das vacinas investigadas: Tipo de antígeno, demais componentes; Vacinas combinadas; Via de administração; Armazenamento e manipulação Vacinação de populações específicas: gestantes, lactantes e lactentes; imunodeprimidos Verificação do início do evento notificado O início do evento deverá ocorrer APÓS a vacinação

O que notificar e investigar? Os eventos que devem ser notificados dependem do contexto: Vigilância de rotina, novas vacinas, campanhas Em geral, NOTIFICAR: Todos os eventos graves e ou inusitados Rumores Eventos que ocorrem em grupos de pessoas – surtos ou grupos de eventos Eventos relacionados a erros de imunização (programáticos) Eventos que causam preocupação nos pais ou comunidade Eventos inesperados e sua relação com a vacinação não é clara, ocorridos dentro de 30 dias após vacinação Frequência inesperada em comparação com a experiência comum Sinais 23

Para as novas vacinas: sugere-se que TODOS os EAPV sejam notificados

* Seguindo o fluxograma do PNI Todo evento adverso percebido pelos pais, pelo paciente ou pelos trabalhadores de saúde e que se atribua ou que se considere relacionado com uma vacina deve ser investigado* Detectar Investi gar Anali sar Decisões baseadas em conclusões Evento * Seguindo o fluxograma do PNI

Quais são os principais passos de uma investigação? Ações Recebimento da notificação Verificação da informação, avaliação e classificação do EA; Verificar necessidade de investigação Se sim, iniciar investigação por pessoal treinado Investigação e coleta de dados Perguntar sobre o paciente a vacina e ou outros medicamentos – registro, lotes, validade casos em pessoas não vacinadas serviços de imunização Estabelecimento de definições de casos Formulação de hipótese de trabalho Coleta de amostras conforme necessidade Do paciente Da vacina (diluente, se necessário) De seringas e agulhas

Continuação Passos Ações Encaminhamento de amostras Aos estabelecimentos/laboratórios de referência Análise de dados Revisão de achados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais Resumo e notificação dos achados Tomada de decisões Informar aos profissionais de saúde Comunicar os achados e decisões ao público em geral, aos produtores, ARN, OPAS/OMS. Corrigir problemas conforme necessidade Substituição de vacinas quando necessário

Coleta de amostras Do paciente Depende do diagnóstico clínico/EA Investigações devem ser guiadas por uma apresentação clínica completa do caso Em caso de morte, encaminhar para necropsia em até 72 hs, no mínimo realizar uma necropsia verbal Da vacina Poucas vezes se necessitam avaliar a qualidade de uma vacina, somente quando existir uma real suspeita de desvio de qualidade Pode ser parte dos protocolos regulatórios Muito raramente é necessário SUSPENSÃO de uma vacina/lote específico de uma vacina; Realizar suspensão temporária até se conhecer os resultados das investigações/estudos

INVESTIGANDO ‘CLUSTER’ de EAPV Todos os casos Receberam a mesma vacina ou mesmo lote? É um EA conhecido para tal vacina? Doença similar em pessoas que não receberam a vacina? Todos os casos receberam a mesma vacina? Não Não Não Não Sím Sím Sím Sím Doença similar em pessoas que não receberam a vacina? Taxa de incidência dentro do esperado? Não Não Sím Sím Insira o tipo provável de EA nas caixas vazias: EI, reação inerente ao produto, à qualidade da vacina, reação de ansiedade ou coincidente, .

VACINAS FREQUENCIA / R. LOCAL INÍCIO Pentavalente (DTP+Hib+Hb) Dor 36% - Edema 28% Eritema 34% De 24 a 48 h DTP De 30 a 20% De 24-48 h dT - DT De 25 a 50 % Aumenta com a repetição das doses Hepatite B Dor - 53-56% Outros 16% adultos 9% cça Primeiro dia Pólio inativada (VIP) Dor 30% - Enduração 12% Eritema 3% Febre amarela 4% De 1-2 dias Influenza inativada Dor 10-64% (adultos) Pneumocócica conjugada 10 Valente Dor 33%-38%: - Eduração 34%-38%; Eritema 45%-47% Primeiros quatro dias Meningo conjugada C Não estimado Primeiros 5 dias SRC / SR/ Sarampo Pouco frequentes 1º dia Varicela 20% Hep A Não estimada Pneumocócica conjugada 23 Valente 30 a 50% Primeiras 48 h HPV

BCG-ID Lesões locais EAPV TEMPO DECORRIDO Úlcera com diâmetro maior que 1 cm Ocorre com mais frequência nos primeiros 6 meses Abscessos SC frios Nos primeiros 3 meses Abscessos SC quentes Nos primeiros 15 dias Reação quelóide Após a cicatrização

BCG-ID Lesões regionais EAPV TEMPO DECORRIDO Linfoadenopatia regional não supurada Em média nos primeiros 6 meses Linfoadenopatia regional supurada

VACINAS FREQUENCIA / FEBRE INÍCIO Pentavalente (DTP+Hib+Hb) De 1:3 doses Febre superior a 30º 1/ 100 doses Primeiras 24 horas DTP 50% dT - DT 10% 24-48 horas Hepatite B De 1% a 6% Primeiro dia Pólio inativada (VIP) Não estimada Primeiras 24 h Febre amarela <4% A partir do terceiro dia Influenza inativada 4.6%-11,5% (crianças 1-15 anos) 6-12 horas Pneumocócica conjugada 10 Valente 24%-37% Primeiros quatro dias Meningo conjugada C De 4 a 4,9% Primeiros 15 dias SRC / SR/ Sarampo 5%-15% 5-12 dias Varicela 15% 5- 40 dias Hep A Pouco frequente Primeiras 20 h Pneumocócica conjugada 23 Valente Menos 1% HPV

VACINAS OUTROS EVENTOS NÃO GRAVES INÍCIO VORH Diarréia, vômitos Pentavalente (DTP+Hib+Hb) Irritabilidade, choro anormal, sonolência, anorexia, vômito Primeiras 48 horas DTP Irritabilidade, sonolência, inapetência, vômito dT - DT Cefaléia, irritabilidade, sonolência, inapetência e vômito 24-48 horas Hepatite B Irritabilidade, cefaléia, sintomas gastrointestinais Primeiro dia Hep A Cefaléia, mal estar, fadiga Primeiras 24 h Pólio inativada (VIP) Não referidos Influenza inativada Cefaleia, mal-estar, mialgia <15% (sem exposição prévia) 6-12 horas Pneumocócica conjugada 10 Valente Sonolência, irritabilidade, perda de apetite, Primeiros quatro dias Meningo conjugada C Náusea, vômitos, inapetência Primeiras 48h Pneumocócica conjugada 23 Valente Mialgia, cefaléia, astenia, dor nas articulações HPV Cefaléia, tontura, síncope Náuseas e vômitos

VACINAS OUTROS EVENTOS NÃO GRAVES INÍCIO Febre amarela Mialgia e cefaléia <4% A partir do 3º dia Tríplice viral Cefaléia, irritabilidade 4% Exantema de extensão variável Linfoadenopatia 1% 5º ao 12º dia 7º ao 14º dia 7º ao 21º dia Tetra viral Exantema 2 a 3% Vesiculas similares a varicela 7º ao 21º dis Varicela Vesículas similares a varicela (>10%), com menos de 10 vesículas 7º a 21º dias