Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios 57 anos de Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca / FIOCRUZ Setembro de 2011

Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios Cesar G Victora (PPGE/UFPel) Estela M L Aquino (ISC/UFBa) Maria do Carmo Leal (ENSP/FIOCRUZ) Carlos Augusto Monteiro (FSP/USP) Fernando C Barros (UCPel) Célia Landmann Szwarcwald (ICICT/FIOCRUZ) 2

Saúde de mães e crianças no Brasil Saúde no Brasil 2 Saúde reprodutiva e materna Cesarianas Mortalidade materna Abortos Saúde e nutrição das crianças Mortalidade Morbidade Subnutrição Cobertura de intervenções para mães e crianças Entendendo as mudanças Desafios que persistem 3

Introdução Últimas décadas, importantes mudanças nos determinantes sociais das doenças e na organização dos serviços de saúde. (Artigo 1) Como estas mudanças se refletiram nos indicadores de saúde de mães e crianças brasileiras? (Artigo 2) Fontes de dados: de estatísticas vitais, censos populacionais, inquéritos de demografia e saúde e publicações obtidas de diversas outras fontes.

Brasil: um país em transformação Últimos 50 anos: Rural a urbana (mais de 80% da população vive em áreas urbanas); Marcada queda da fecundidade (mais de seis filhos por mulher para menos de dois); Educação fundamental foi universalizada; Expectativa de vida ao nascer aumentou cerca de 5 anos / década; Mortes por doenças infecciosas diminuíram – sucesso no controle de HIV/AIDS e doenças imunopreveníveis.

Saúde materna e direitos reprodutivos Neste artigo, discute-se a gravidez e a saúde de mulheres nos marcos dos direitos reprodutivos, que incluem o direito de escolha reprodutiva, maternidade segura e sexualidade sem coerção. Contracepção, aborto, gravidez e parto

Saúde reprodutiva e materna Temas com pouca visibilidade na agenda da saúde até a década de 80 Mudanças na situação das mulheres: Educação e trabalho Fecundidade, sexualidade e casamento Democratização e participação política - controle social de políticas públicas e movimentos de mulheres PAISM (1983)

Atenção à saúde reprodutiva: conquistas PAISM e várias iniciativas Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna (2004) Programa Nacional para a Humanização da Atenção ao Parto e ao Nascimento (2004) Norma Técnica Atenção Humanizada ao Abortamento (2005) Campanha Nacional de Incentivo ao Parto Normal e Redução da Cesárea Desnecessária em 2006 e 2008 Acompanhante no parto Ampliação do acesso Contracepção Pré-natal Parto hospitalar

Indicadores de saúde reprodutiva 1981 (%) 1986 1996 2006 Uso de contraceptivos modernos entre mulheres unidas - 57,0 72,0 78,5 Atenção durante a gravidez e o parto (últimos 5 anos antes do inquérito) Mais de 6 consultas de pré-natal (% de todas as mulheres) 40,5 ... 75,9 80,9 Iniciou de pré-natal no primeiro trimestre da gravidez (% de todas as mulheres) 66,0 83,6 Parto hospitalar (%) 79,6 80,5 91,5 98,4

Cobertura de intervenções por renda, Brasil, 1996-2006 Saúde no Brasil 2 Água Tratada 10

Atenção à saúde reprodutiva: desafios Excessiva medicalização da gestação e do parto Ultrassom Ocitocina Episiotomias Cesarianas 35% SUS 80% Saúde Suplementar

Mortalidade materna Severa violação dos direitos reprodutivos das mulheres: praticamente todas as mortes podem ser evitadas com atenção precoce e de qualidade. Estimativas das RMM são afetadas pelo sub-registro de óbitos e pela sub-notificação de causas maternas. A investigação compulsória de mortes em idade reprodutiva tem melhorado as informações. Difícil interpretação de tendências temporais e diferenças regionais.

Aborto inseguro Ilegalidade não coíbe a prática, mas contribui para o uso de técnicas inseguras e afeta a confiabilidade dos dados. Alta magnitude: em 2010, 22% das mulheres entrevistadas na PNA (25-39 anos), declararam já ter realizado um aborto induzido; em 2008, 215.000 hospitalizações do SUS foram por complicações de abortos (somente 3230 abortos legais). Mais de um milhão de abortos induzidos foram realizados em 2008, para 3 milhões de nascimento: uma gravidez em cada quatro terminou em aborto. Em 2002, 11% das mortes maternas por complicações do aborto. Iniquidade – mulheres jovens, negras, pobres e residentes em áreas peri-urbanas são as mais afetadas.

Conquistas e desafios Principais conquistas: Principais desafios Incorporação da perspectiva das mulheres na atenção à reprodução Aumento da cobertura dos indicadores de saúde reprodutiva Principais desafios Mortalidade materna Qualidade da atenção Excessiva medicalização Articulação entre assistência pré-natal e ao parto Humanização da atenção Atenção ao aborto inseguro / ilegalidade da prática

Saúde infantil Saúde infantil restrita aos menores de 5 anos e mais focada em menores de um ano: mortes no primeiro ano de vida representam 90% da mortalidade de 0-4 anos.

Tendência temporal na mortalidade infantil, Brasil, 1930-2006 Taxas anuais de redução 1930-70 ≈ 1% 1970-79 = 3,2% 1980-89 = 5,5% 1990-99 = 5,5% 2000-06 = 4,4% CMI (escala LOG) CMI 18

Mortalidade infantil por causas C. Perinatais A. Congênitas I. Respiratórias Diarréia Ot. infecções CIne 19

Morbidade de crianças Erradicação (ou quase) de doenças imunopreveníveis (polio, sarampo, difteria, coqueluche, etc) Marcada redução na morbi-mortalidade por diarréias Redução da transmissão vertical do HIV Aumento importante nos nascimentos pré-termo Persistência da sífilis congênita 20

Nutrição de crianças menores de 5 anos Saúde no Brasil 2 21

Duração mediana da amamentação 22

Mortalidade infantil por Região Geográfica Brasil, 1990, 2000 e 2007 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Norte 23

Saúde da família e mortalidade infantil Mais pobre Mais rico 24

Mortalidade em menores de 5 anos por renda Saúde no Brasil 2 25

Déficit de altura por região, 1974/5-2006/7 Sudeste Norte Nordeste Sul Centro-Oeste 26

Déficit de altura por renda, 1974/5-2006/7 3 4 Mais rico Mais pobre 27

Saúde de mães e crianças no Brasil: mensagens (1) A saúde e a nutrição das crianças brasileiras melhoraram rapidamente a partir dos anos 1980. A primeira Meta do Milênio (redução pela metade do número de crianças subnutridas entre 1990 e 2015) já foi alcançada e a Meta número quatro (redução de dois terços dos coeficientes de mortalidade de crianças menores de 5 anos) provavelmente será alcançada em breve. 29

Saúde de mães e crianças no Brasil: mensagens (2) O progresso na razão de mortalidade materna é difícil de ser avaliado, uma vez que a tendência temporal do indicador vem sendo afetada por melhorias nas estatísticas vitais, mas há evidências de diminuição nas razões de óbitos maternos nos últimos trinta anos. Entretanto, a Meta do Milênio número 5 (redução de três quartos da mortalidade materna entre 1990 e 2015) possivelmente não será alcançada. 30

Saúde de mães e crianças no Brasil: mensagens (3) As desigualdades regionais e socioeconômicas – em termos de cobertura de intervenções, estado nutricional e outros indicadores de saúde materno-infantis - diminuíram marcadamente. 31

Saúde de mães e crianças no Brasil: mensagens (4) Os principais fatores que contribuíram para tais avanços incluem: melhorias nos determinantes sociais (pobreza, educação de mulheres, urbanização e fecundidade) intervenções fora do setor de saúde (transferência condicional de renda, abastecimento de água e saneamento) a criação de um sistema nacional de saúde unificado, com focalização da atenção primária em saúde nas populações previamente excluídas programas dirigidos a doenças específicas. 32

Saúde de mães e crianças no Brasil: mensagens (5) Grandes desafios ainda persistem: Excessiva medicalização da assistência ao parto e nascimento; Alta frequência de cesarianas; Aumento dos nascimentos pré-termo; Ilegalidade do aborto; Elevados índices de gravidez na adolescência; Elevada razão de mortalidade materna; Redução das desigualdades socioeconômicas e regionais na saúde das mães e crianças. 33

Obrigada estela@ufba.br celia_ls@hotmail.com 34