Epidemiologia de Infecções Fúngicas Hospitalares Marcio Nucci Professor Adjunto, Departamento de Clínica Médica, Unidade de Hematologia e Transplante de Medula Óssea Chefe, Laboratório de Micologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil

sair índice continua Rede Nacional de Candidemia 12 centros CDC Pooled Mean Incidence of Candidemia in 12 Brazilian Hospitals Incidência de Candidemia em diferentes estudos Caracteristicas de 397 Episódios de Candidemia em 12 Hospitais Brasileiros Hospitals Mortalidade Atribuída à Candidemia Patogenia da Candidíase Invasiva Fatores de Risco para Candidíase Invsiva Etiologia de candidemia nos EUA Diminuição na Incidência de Candidemia por Candida albicans em UTI no Hemisfério Norte Candida glabrata: Patógeno Emergente em UTI no Hemisfério Norte MIC de Candida para Fluconazol Distribuição espécies em 145 Episódios de Candidemia Distribuição especies de Candida spp em sangue Hospital Geral, São Paulo Distribuição espécies de Candida spp de sangue Hospital Geral, Porto Alegre Candida sp. e resistência ao azol continua índice sair

Episódios de candidiase hematogênica em pacientes com câncer Efeito do uso do Fluconazol na Incidência de Candidiasis Candidemia no TMO com e sem o uso de Fluconazol Resistência a fluconazol em Candida spp em diferentes séries Atividade In vitro da Anfo B contra espécies de isolados de Candida Distribuição de MICs para Anfo B de Candida albicans e Espécies não-albicans Atividade In vitro do Fluconazol contra espécies de isolados de Candida Distribuição de MICs para Fluconazol de Candida albicans e Espécies não-albicans Distribuição de MICs para Fluconazol de Candida glabrata e Outas Espécies Atividade In vitro do Fluconazol contra espécies de isolados de Candida Atividade In vitro do Voriconazol contra espécies de isolados de Candida Epidemiologia de candidemia no Brasil índice sair

Rede Nacional de Candidemia 11 centros CDC sair índice Colombo AL, 44th ICAAC, 2004 [abstract M-1030] 11 centros, 22 meses de coleta prospectiva

Incidência de candidemia em 11 hospitais brasileiros (712 casos) sair índice Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press)

Incidência de Candidemia em diferentes estudos sair índice Brasil: incidência >2x maior!!! Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press) Autor, Pais, ano taxa/1,000 adm. Richet, France, 1998 0.17 Sandren, Norway, 1998 0.17 Marchetti, Switzerland, 2003 0.27 Tortorano, Italy, 2002 0.38 Jarvis, USA, 1995 0.50 Asmundsdottir, Iceland, 2002 0.55 Gudlaugsson, USA, 2003 0.53 Alonso-Vale, Spain, 2003 0.81 Viudes, Spain, 2002 0.76 Colombo, Brazil, 2004 2.49

Caracteristicas de 712 Episódios de Candidemia em 11 Hospitais Brasileiros Hospitals sair índice Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press) Variáveis No. No. de pacientes 712 Idade (anos), media 41 (0-96) Sexo M:F 56% / 44% Duração (d) hospitalização antes da candidemia, media 20 (0-385) Pacientes ITU 317 (44%) Câncer 195 (27%) Cirurgicos 281 (39%) Mortalidade 385 (54%)

Mortalidade Atribuída à Candidemia sair índice Gudlaugsson et al, Clin Infect Dis 2003;37:1172-7 Blot et al. Am J Med 2002;113:480-5 38% (26-49) 49% (38-60) 5% (-8-19) Pareamento Fatores de risco Fatores de risco APACHE

Patogenia da Candidíase Invasiva sair índice Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959-67 Nucci & Anaissiel. Clin Infect Dis 2001;33:1959-67 Colonização da pele (exógena) Contaminação de soluções IV (exógena) Cateter Colonização do TGI (endógena) Feridas Colonização do trato urinário (endógena/exógena?)

Patogenia da Candidíase Invasiva sair índice Nucci & Anaissiel. Clin Infect Dis 2001;33:1959-67 TGI Lesão antibióticos Microbiota comensal seleção Candida species translocação infecção Doença

Fatores de Risco para Candidíase Invasiva sair índice Aumento na colonização Disseminação Uso de antibióticos Número Vancomicina Carbapenem Hiperglicemia Colonização em diferentes sítios Colonização por espécies não-albicans Duração de neutropenia Uso de cateter Azotemia Hemodiálise Idade Lesão na mucosa Nutrição parenteral total Quimioterapia intensa Radioterapia Cirurgia Doença do enxerto contra o hospedeiro

Etiologia de candidemia nos EUA 3 Etiologia de candidemia nos EUA 3. 863 leveduras isoladas de 1999 a 2001 sair índice Pfaller et al. Clin Microbiol Infect 2004;10(Suppl 1):11-23 Espécies % C. albicans 54,4 C. glabrata 18,3 C. parapsilosis 13,2 C. tropicalis 9,6 C. krusei 2,1 Outras 2,4

Diminuição na Incidência de Candidemia por Candida albicans em UTI no Hemisfério Norte sair índice Trick et al. Clin Infect Dis 2002;35:627-30

Candida glabrata: Patógeno Emergente em UTI no Hemisfério Norte sair índice Trick et al. Clin Infect Dis 2002;35:627-30

MIC de Candida para Fluconazol sair índice Susceptível SDD ou resistente

Distribuição espécies em 145 Episódios de Candidemia sair índice Colombo et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1999;] Species No. (%) C. albicans 53 (37) C. parapsilosis 36 (25) C. tropicalis 25 (24) C. rugosa 8 (5) C. glabrata 6 (4) C. krusei 2 (1)

Distribuição espécies em 721 Episódios de Candidemia sair índice Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press) Species No. (%) C. albicans 291 (40,9) C. tropicalis 149 (20,9) C. parapsilosis 146 (20,5) Pichia anomala 44 (6,2) C. glabrata 35 (4,9) C. krusei 8 (1,1) Others 39 (5,5)

Distribuição especies de Candida spp em sangue Hospital Geral, São Paulo sair índice Costa et al. J Hosp Infect 2000;45:69-72 Espécies N=86 (%) C. albicans 43 (50) C. parapsilosis 15 (17) C. tropicalis 10 (12) C. guilliermondii 8 (10) C. glabrata 2 (2) C. krusei 1 (1)

Distribuição espécies de Candida spp de sangue Hospital Geral, Porto Alegre sair índice Antunes et al. Rev Inst Med Trop S Paulo 2004;46:239-41 Espécies N=120 (%) C. albicans 58 (48) C. parapsilosis 31 (26) C. tropicalis 16 (13) C. glabrata 4 (3) C. krusei 2 (2)

Resistência adquirida Candida sp. e resistência aos azóis Impacto do longo uso de antifúngicos sair índice Sensivel Resistência primária Resistência adquirida fluconazol Substituição espécies Sensiveis por menos sensiveis or espécies resistentes C. albicans → C. krusei Desenvolvimento de resistência em espécies primariamente sensiveis C. albicans → C. albicans

Episódios de candidiase hematogênica em pacientes com câncer sair índice Abi-Said et al. Clin Infect Dis 1997;24:1122-8 Episodes / 1,000 admissions This study illustrates the first phenomenon. In the early 90s, paralleling the increase in the use of fluconazole as prophylaxis, there was a dramatic decrease in the incidence of candidemia due to Candida albicans and Candida tropicalis, with an increase in the incidence of infection due to Candida glabrata and Candida krusei. Year

Efeito do uso do Fluconazol na Incidência de Candidíase sair índice Abi-Said et al. Clin Infect Dis 1997;24:1122-8 C. albicans C. tropicalis C. glabrata C. krusei OR 0.5 1 5 10 40 80 In the analysis of risk factors for candidemia due to the different species, fluconazole use had a protective effect on the risk of infection due to Candida albicans and Candida tropicalis, and increased the risk of infection due to Candida glabrata and Candida krusei.

Candidemia no TMO com e sem o uso de Fluconazol sair índice Marr et al. JID 2000;181:309-16 No. cases Resistência ao Fluconazol Após o uso de fluconazol C albicans 7% C glabrata 99% C krusei 100% In the analysis of risk factors for candidemia due to the different species, fluconazole use had a protective effect on the risk of infection due to Candida albicans and Candida tropicalis, and increased the risk of infection due to Candida glabrata and Candida krusei.

Resistência a fluconazol em Candida spp em diferentes séries sair índice Pfaller et al. J Clin Microbiol 2002;3551-7 Programa Ano Número % Fluco Resistência C.albicans C.glabrata C.parapsilosis C.tropicalis CDC 1992-93 394 1 14 2 CDC 1998-2000 944 1 10 6 Sweeden In the analysis of risk factors for candidemia due to the different species, fluconazole use had a protective effect on the risk of infection due to Candida albicans and Candida tropicalis, and increased the risk of infection due to Candida glabrata and Candida krusei. 1994-1998 233 40 15 (??) Quebec 1996-1998 442 1 9 Sentry 1997-2000 2047 1 7 1 EIEIO 1998-2001 254 10

Atividade In vitro da Anfo B contra espécies de isolados de Candida sair índice Colombo et al. Med Mycol 2003;41:235-9 Species Range (µg/mL) MIC 50 (µg/mL) % Resistant C. albicans (83) 0.125 – 2 0.5 2.4 C. tropicalis (48) 0.125 – 1 C. parapsilosis (41) 1 4.9

Distribuição de MICs para Anfo B de Candida albicans e Espécies não-albicans sair índice Colombo et al. Med Mycol 2003;41:235-9 MIC P<0,0001 Sensível Resistente 5 (9%) 1 (3%) % 0,125 0,25 0,5 1 >1 Albicans Não-albicans

Atividade In vitro da Anfo B contra espécies de isolados de Candida sair índice Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press) Species Range (µg/mL) MIC 50 (µg/mL) % Resistant C. albicans (291) 0. 125 – 1 0.5 C. tropicalis (149) 0.125 – 1 0.50 C. parapsilosis (146) 0.25 – 1 1 C. glabrata (35)

Atividade In vitro do Fluconazol contra espécies de isolados de Candida sair índice Colombo et al. Med Mycol 2003;41:235-9 Species Range (µg/mL) MIC 50 (µg/mL) % Resistant C. albicans (83) 0.125 – 16 0.25 C. tropicalis (48) 0.125 – 8 0.50 C. parapsilosis (41) 0.125 – 4 1

Distribuição de MICs para Fluconazol de Candida albicans e Espécies não-albicans sair índice Colombo et al. Med Mycol 2003;41:235-9 MIC Sensível Resistente 2 (6%) 1 (4%) % P=0,03 SDD 0,03 0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 Albicans Não-albicans

Distribuição de MICs para Fluconazol de Candida glabrata e Outas Espécies sair índice Colombo et al. Med Mycol 2003;41:235-9 MIC Sensível Resistente % P=0<0,0001 SDD 0,03 0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 Glabrata Outras

Atividade In vitro do Fluconazol contra espécies de isolados de Candida sair índice Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press) Species Range (µg/mL) MIC 50 (µg/mL) % Resistant C. albicans (291) 0.125 – 64 0.25 0.3 C. tropicalis (149) 0.125 – 32 0.5 C. parapsilosis (146) 0.125 – 8 1 C. glabrata (35) 2 - 64 8 6

Atividade In vitro do Voriconazol contra espécies de isolados de Candida sair índice Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press) Species Range (µg/mL) MIC 50 (µg/mL) MIC 90 (µg/mL) C. albicans (291) 0.03 – 4.0 0.03 C. tropicalis (149) 0.03 – 0.5 0.06 C. parapsilosis (146) 0.03 – 0.25 C. glabrata (35) 0.03 – 2.0 0.125 1.0

Epidemiologia de candidemia no Brasil sair índice Incidência 2x mais alta que no hemisfério Norte ↑ incidência (?) Predomínio de espécies não-albicans C. albicans, C. tropicalis e C. parapsilosis respondem por ~90% dos casos C. glabrata e C. krusei infreqüentes (<5%) Resistência rara!!!