Aspectos éticos e legais dos arquivos médicos Responsabilidade médica e direitos dos pacientes Flávio César de Sá Depto. de Med. Preventiva e Social Área de Bioética e Ética Médica

Prontuário médico Conjunto de documentos médicos referentes a um paciente, através do qual é vislumbrada a situação clínica do mesmo Elaborado pelo médico assistente do paciente, com a colaboração de todos os que tomam parte na assistência Pertence ao médico e ao paciente, solidariamente Deve ficar sob a guarda do médico Protegido pelo sigilo profissional Elaboração diária obrigatória pelo médico, de acordo com o Art. 69 do CEM Art 70 garante acesso do paciente ao seu prontuário Art 71 garante fornecimento de laudo ou relatório quando de alta ou transferencia

Constituem o prontuário Fichas de atendimento ambulatorial, atendimento de urgência Evolução médica, evolução de enfermagem e de outros profissionais assistentes Prescrição médica, prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes Obs.: no caso de internação, as evoluções devem ser diárias, com data e horário em todas elas

Constituem o prontuário descrição cirúrgica, relatório de anestesia, partograma (em obstetrícia), débito do centro cirúrgico ou obstétrico (gasto de sala) resumo de alta, boletins médicos e quaisquer outras fichas que o serviço use para registro da situação clínica do paciente exames complementares (laboratoriais, de imagem, anatomo-patológicos e outros) e seus respectivos resultados

Informações obrigatórias Identificação do paciente Anamnese Exame físico Hipóteses diagnósticas Diagnóstico(s) definitivo(s) Tratamento(s) efetuado(s)

O que não deve ser feito no prontuário Escrever à lápis Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho“ Deixar folhas em branco Fazer anotações que não se referem ao paciente ou que não têm relevância para o atendimento

Responsabilidade médica Elaborar prontuário para cada paciente (Art. 69), atualizado diariamente, com identificação clara do médico que o elaborou e nº. do registro no CRM Permitir acesso do paciente ao prontuário (Art. 70) Fornecer laudo médico quando de transferência, encaminhamento ou alta (Art. 71) Resguardar o sigilo profissional

Direitos dos pacientes – Lei 10.241 Acessar, a qualquer momento, seu prontuário médico Receber por escrito diagnóstico e tratamento indicado, com identificação do nome do médico e seu registro no CRM Ter anotado em seu prontuário todas as medicações utilizadas e suas dosagens, registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar sua origem, sorologias efetuadas e validade

Obrigado flaviosa@unicamp.br