HEMORRAGIA DIGESTIVA Delvone Almeida

HD – Sítios de Sangramento HDA Esôfago Estômago Duodeno HDB Delgado Colon, Reto e Ânus

HEMORRAGIA DIGESTIVA HDA HDB Varicosa Não Varicosa Hematoquezia Enterorragia

APRESENTAÇÃO CLINICA Hematêmese Melena – 50 a 100ml de sangue podem produzíi-la Enterorragia (ou hematoquezia) Oculta

Mortalidade e Morbidade Hemorragia Digestiva Mortalidade e Morbidade Manejo Correto Historia clínica e exame físico ompletos Medidas especificas de reanimação Solicitação de exames auxiliares Atos que se realizam simultaneamente

Hemorragia Digestiva Objetivos Estabilizar hemodinamicamente o paciente Definir critérios prognósticos

ATENDIMENTO INICIAL Medidas Especificas (Reanimação Cardio-Circulatória) Acesso a veia periférica adequada ou veia central (choque hipovolêmico) Oxigenioterapia Pacientes idosos Hemodinamicamente instáveis Hemoglobina menor do que 10,0gr% Doença Coronariana Monitorização de Funções Vitais

ATENDIMENTO INICIAL Proteger vias aéreas de aspiração Dieta Zero Proteger vias aéreas de aspiração Uso de SNG e lavagem gástrica - controverso

ATENDIMENTO SEQUENCIAL Diagnóstico Clínico Endoscópico Cirúrgico Tratamento Medicamentoso

REPOSIÇÃO SANGUĺNEA Importância da história e do exame físico Historia prévia de anemia Doença Coronariana Hemograma e hematócrito Achados à Endoscopia

AVALIAÇÃO DA PERDA SANGUĺINEA Quantidade Pressão Arterial Sistólica Pulso Perda Pequena S/ Repercussão <1000ml Moderada 90-100mmHg 100 1000-1500ml Maciça <90mmHg 120 >1500ml

Critérios Clínicos de Alto Risco Idade acima de 60 anos Doenças graves associadas Hospitalizações frequentes Hematemese ou enterorragia de vulto Melena persistente Hipotensão ortostática Pressão sistólica < 100 mm HG Pulso > 100 bpm Ressangramento Transfusões - >4U nas primeiras 24h e acima de 8 após ressangramento

3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDA Enteroscopia Colonoscopia Cápsula

3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Capsula

3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDA CPRE Enteroscopia ColonoscopiaCapsula

3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDA CPRE Enteroscopia ColonoscopiaCapsula

3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDA CPRE Enteroscopia ColonoscopiaCápsula

CAPSULA ENDOSCÓPICA

3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDA CPRE Enteroscopia ColonoscopiaCapsula

3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDA CPGE Enteroscopia ColonoscopiaCapsula

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Incidencia de 50-100 por 100.000 h/ano Mortalidade – 4 a 10% Aumenta com a idade Auto-limitada em 80%

HDA - ETIOLOGIA Freqüentes Menos freqüentes Úlcera gástrica Raras Úlcera gástrica Úlcera duodenal Varizes de esôfago Mallory-Weiss Dieulafoy Ectasias vasculares Gastropatia hipertensiva Neoplasias Esofagite Gastrite erosiva Úlcera de esôfago Duodenite erosiva Fistula aorto/ entérica Hemobilia Crohn Não identificada Longstreth GF Epidemiology of upper GI bleeding Am J Gastroenterol 90:206 1995

Patologia Incidência % Úlcera duodenal 31.4 % HDA - ETIOLOGIA Patologia Incidência % Úlcera duodenal 31.4 % Varizes esofágicas 24.3 % Ulcera gástrica 15,0 % Lesão aguda de Muc. Gas. 12.2 % Mallory Weiss 3.4 % Blastomas 3.3 % Esofagite 2.8 % Ulcera de anastomose 1.3 % Outras 1.7 % Não determinadas 4.6 % Luna e cols. Sobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientes Hospital do Andarai, 75-88 RJ

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA ESOFAGITE Responde por 3% das HDAs Sangramento discreto Tratamento com IBP e medidas anti-refluxo Poucas opções endoscópicas de tratamento

DRGE – Hernia de Hiato Esofagite

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA VARIZES Responde por 24% das HDAs Variável conforme a região Grandes perdas Imediata abordagem endoscópica Opção de tratamento: Balão de S. Blackmore

VARIZES ESOFÁGICAS

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS VARIZES DE ESÔFAGO ESCLEROSE

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS VARIZES DE ESÔFAGO LIGADURA ELÁSTICA

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA GASTRITES Etanol AAS Antiinflamatórios Stress Sangramento discreto Boa resposta aos IBPs

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA MALLORY WEISS Responde por 5-10% das HDA Apenas 30% tem história de vômito Para espontaneamente em 80-90% Tratamento: Endoscópico Cirurgia

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA ULCERA GÁSTRICA E DUODENAL 50% das HDA Mais frequente - UD Diminuição da incidência Fatores predisponentes H.pylori AINES Etanol Anticoagulante A maioria pára espontaneamente Ressangramento Importância aspecto endoscópico Tamanho Vaso visível Coágulo aderente

FREQUÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS E INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO Estigmas Incidência Ressangramento % % Sangramento em jato 8 – 15 > 90 Vaso visível vermelho 26-55 30-51 Coágulo aderido 10-18 25-41 Sangramento babando 10-20 20-30 Coágulo plano 12 0-5 Base limpa 36 0-2 Luna e cols SOBED – Terceira Edição - 2000

TRATAMENTO DA HDA POR ÚLCERA GÁSTRICA OU DUODENAL Soluções usadas na terapia por injeção em úlceras hemorrágicas Solução Mecanismo de ação Volume Álcool absoluto Desidratação e fixação 1 a 4 ml Etanolamina ( 1 a 5%) Trombose + lesão da íntima 5 a 20 ml Polidocanol a 1 % idem 5 ml Adrenalina 1: 10000 Vasoconstrição e agregação plaquetária 5 a 50 ml

ULCERA GASTRICA OU DUODENAL TRATAMENTO DA HDA POR ULCERA GASTRICA OU DUODENAL TERAPEUTICA FARMACOLÓGICA Ocreotideo Somatostatina Vasopressina Secretina Antagonista dos receptores H2 Antifibrinoliticos Prostaglandinas Inibidores da Bomba de Protons (IBP)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Varia de moderada a severa (choque) Na maioria da vezes auto-limitada Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDs Incidência > em homens (diverticulose /d. vascular) Abordagem inicial é semelhante a HDA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPEUTICA Historia e exame físico Anuscopia e retossigmoidoscopia flexível Colonoscopia Angiografia Cirurgia

HDB – ETIOLOGIA COMUNS Diverticulose Hemorróidas Ectasias vasculares

HDB – ETIOLOGIA COMUNS Diverticulose Hemorroidas Ectasias vasculares Internas Externas

HDB – ETIOLOGIA COMUNS Diverticulose Hemorróidas Ectasias vasculares

HDB – ETIOLOGIA POUCO FREQUENTE Neoplasia – Pólipos D.I.I. Delgado Angiodisplasias D. Meckel Crohn Fístula

HDB – ETIOLOGIA POUCO FREQUENTE Neoplasia – Pólipos D.I.I. Delgado Crohn POUCO FREQUENTE Neoplasia – Pólipos D.I.I. Delgado Angiodisplasias D. Meckel Crohn Fístula R.C.U. I.

HDB – ETIOLOGIA RARAS Úlceras de colon Varizes de reto

HDB – TERAPÊUTICA ENDOSCOPICA Injeção de ag. esclerosantes Injeção de adrenalina Ligadura elástica Heater probe Laser Plasma de argônio

CONCLUSÕES 1 – Abordagem inicial deve ser voltada as condições hemodinâmicas 2 – A endoscopia é o procedimento de escolha para o diagnóstico inicial 3 - Métodos alternativos para diagnóstico e tratamento deverão ser individualizados 4 – Valorizar sempre o menor sinal de hemorragia digestiva