Leishmaniose Visceral Programa de Residência Médica em Infectologia Pediátrica Sylvia Ma L. Freire www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de dezembro de 2010

Leishmaniose visceral Calazar – febre negra 1903 – William Leishman – autópsia de soldado indiano 1903 – Charles Donovan – descrição semelhante do baço de pacientes falecidos por malária crônica 1913 – Mignone – Paraguai – paciente proveniente do Brasil

Etiologia Protozoário da família Trypanosomatidae , gênero Leishmania: L. infantum L. donovani L. chagasi Intra-celular

Epidemiologia OMS: 7 endemias de prioridade absoluta 500.000 novos casos a cada ano Zoonose x antropozoonose ? América Latina: 90% - Brasil

Transmissão

Fisiopatologia e Imunologia Destruição das promastigotas – sistema complemento + resposta inata Infecção dos macrófagos: moléculas de superfície (gp63 ; LPG) + receptores do complemento , fibronectina e manose fucose

Fisiopatologia e Imunologia ESTADO IMUNOLÓGICO DO HOSPEDEIRO

Fisiopatologia e Imunologia Destruição das promastigotas – sistema complemento + resposta inata Infecção dos macrófagos: moléculas de superfície (gp63 ; LPG) + receptores do complemento , fibronectina e manose fucose

Fisiopatologia e Imunologia Comprometimento do sistema retículoendotelial  hipertrofia e hiperplasia Fígado Baço Medula

Manifestações Clínicas Forma Assintomática Forma Oligossintomática Forma Clássica

Manifestações Clínicas febre, hepatoesplenomegalia, astenia, emagrecimento tosse diarréia Procedência de zona endêmica Resposta ao tratamento empírico CASO CONFIRMADO

Manifestações Clínicas

Critérios de Gravidade Idade: < 6 meses ou > 65 anos Desnutrição grave Comorbidades Icterícia, manifestações hemorrágicas, edema generalizado e sinais de toxemia.

Diagnóstico Diferencial Forma oligossintomática: esquistossomose mansônica, febre tifóide Brucelose, tuberculose, malária e mononucleose infecciosa Encardite infecciosa Doenças hematológicas malignas

Diagnóstico Laboratorial Provas inespecíficas Provas específicas: demonstração do parasito; provas sorológicas; técnicas de biologia molecular

Demonstração do Parasito Exame direto de preparações coradas (Giemsa, Leishman): Baço: 95 - 98% Fígado: 76 – 91% Medula óssea: 52 – 89% Linfonodo: 52 – 69% Cultura: meio NNN Inoculação em animais Histopatológico

Métodos Sorológicos Intradermorreação de Montenegro: extrato antigênico de promastigotas hipersensibilidade tardia Inquérito epidemiológico Aglutinação indireta - S 91 a 100% E 72 a 100% Reatividade cruzada Não diferencia infecções recentes e tardias

Métodos Sorológicos Imunoflorescência indireta - promastigotas de L. donovani requer microscópio de imunoflorescência Alta sensibilidade, especificidade moderada Positividade precoce ELISA Mais sensível e menos específico Antígenos purificados Pouca precisão em casos subclínicos

Métodos Sorológicos Imunocromatografia – “teste rápido” Antígeno recombinante: rK39 Fácil execução Resultado em cerca de 10 minutos Sangue periférico: S 91 – 95% E 100% Identifica casos de “doença ativa” K26 – potencialização da sensibilidade

Biologia Molecular Reação de cadeia de polimerase Detecta a presença de DNA da Leishmania a partir da utilização de oligonucleotídeos de seqüências conservadas de espécies Sensibilidade de 94% Alto custo

Exames Auxiliares Hemograma: pancitopenia Provas de função hepática e função renal Proteínas totais e frações: hipergamaglobulinemia TAP: alargado nos quadros graves EAS

TRATAMENTO ESPECÍFICO TRATAMENTO DE SUPORTE TRATAMENTO ESPECÍFICO Tratamento prolongado Drogas tóxicas Dificuldade de realização de tratamento ambulatorial

Tratamento Específico Antimoniais pentavalentes - Inibem a via glicolítica e a oxidação de ácidos graxos Pentostan Glucantime: 20mg/kg/dia – 20 dias - via de administração: IM ou IV - efeitos colaterais proporcionais a dose acumulada Contra-indicações Pacientes em uso de betabloqueadores e drogas antiarrítmicas Portadores de insuficiência renal e hepática Gestantes nos dois primeiros trimestres

Tratamento Específico Pentamidinas Alteram a estrutura do cinetoplasto e síntese de poliaminas Via de administração: IM ou IV Menor eficácia Maior toxicidade

Tratamento Específico Anfotericina B via de administração: IV Altera a síntese de fosfolípides de membrana desoxicolato Forma lipossomal Contra indicações: cardiopatias, neforpatias e hepatopatias Maior dose diária Alto custo Droga de escolha nos casos considerados graves

Tratamento Específico Miltefosine - Via de administração: oral Agente anti-neoplásico Utilizado na Índia – para casos refratários Estudos em fase III e IV – resultados insatisfatórios em populações nacionais Teratogênico – não há toxicidade reprodutiva masculina

Tratamento Específico Outras drogas: Alopurinol – resultados insatisfatórios Tamoxifeno – estudos em fases iniciais

Tratamento de Suporte Antibioticoterapia - Pacientes neutropênicos – terapia empírica Suporte hemoterápico Suporte nutricional

Resposta ao Tratamento Parâmetros clínicos: desaparecimento da febre: 2º a 5º dia de tratamento ganho ponderal: primeiras semanas redução da hepatoesplenomegalia: inicia-se nas primeiras semanas. Regressão total após meses. normalização das proteínas séricas: meses*

Seguimento MS (2009): 6 meses Crianças: 3º; 6º; 12o mês avaliação clínica HC, função hepática, proteínas totais e frações.

Vigilância entomológica e aspersão de inseticidas Medidas de Controle Diagnóstico precoce Tratamento dos casos humanos Eliminação dos reservatórios Letalidade Morbidade Risco de transmissão Eliminação do vetor Vigilância entomológica e aspersão de inseticidas

Eliminação do Reservatório Calazar canino  calazar humano Manifestações variáveis: início insidioso e evolução lenta Ausência de sintomas Recomendação de eutanásia: OMS e Ministério da Saúde - Tratamento canino: alopurinol, aminosidina, anfotericina B - Presença de parasitas após o tratamento  indução de resistência

Eliminação do Reservatório Medidas de controle: Vacina - fucose manose ligante – complexo glicoprotéico extraído de isolados de L. donovani - liberação pelo Ministério da Agricultura (2003); - proteção de 92 a 95% em 24 a 41 meses - infectividade potencial do cão vacinado Coleiras de PVC impregnadas por deltametrina