Esquistossomose “barriga d’água”

Mastigophora Sarcomastigophora Sarcodina Protozoários Apicomplexa Ciliophora Platyhelminthes Helmintos Nematoda Insecta Artrópodes Arachnida

Mastigophora Sarcomastigophora Sarcodina Protozoários Apicomplexa Ciliophora Classe Trematoda Cestoda Platyhelminthes Helmintos Nematoda Insecta Artrópodes Arachnida

Schistosoma haematobium África e Oriente médio Schistosoma japonicum China, Japão, Filipinas e sudeste asiático Schistosoma mansoni África e América do Sul

Trematodas - tamanho: 1mm a 7cm - ventosas: oral e ventral - Vermes achatados (platyhelminthes) inteiramente adaptados ao parasitismo - tamanho: 1mm a 7cm - ventosas: oral e ventral - superfície corpórea (tegumento) protege contra enzimas digestivas e auxilia na troca de gases - maioria dos trematodas são hermafroditas, porém, Schistosoma possui sexos separados (acentuado dimorfismo sexual)

Schistosoma mansoni - Morfologia Dimorfismo sexual Ventosa oral Ventosa ventral ou acetábulo Fêmea Canal ginecóforo Macho Macho: 1cm (0,1cm de espessura) Fêmea: 1,2- 1,6cm (0,016cm de espessura) Vivem no interior de vasos sanguíneos (intestino ou reto) de mamíferos

Epidemiologia 230 milhões de infectados em todo o mundo; maior parte assintomáticos ~20 milhões de pessoas apresentam as formas severas da doença 280 mil mortes por ano 80-90% de todos estes casos estão concentrados na África 2011

Distribuição no Brasil 5-6 milhões de pessoas infectadas focos isolados em vários estados todas as faixas etárias PE: 13,85% AL: 21,05% SE: 2,57% (2002)

Hospedeiro Vertebrado Hospedeiro Invertebrado (replicação asexuada) Ciclo de Vida (S. mansoni) Hospedeiro Vertebrado (replicação sexuada) 400 ovos/ dia Hospedeiro Invertebrado (replicação asexuada) Pearce & MacDonald, 2002

Ovos liberados nas fezes de indivíduos infectados (contaminação da água)

Ovos Mede cerca de 150 m de comprimento, com formato oval e na parte mais larga apresenta uma espícula voltada para trás. 300-400 ovos/dia Colocados nas veias mesentéricas Viáveis por 2-5 dias O maduro contém um miracídio formado.

Hospedeiro Vertebrado Hospedeiro Invertebrado (replicação asexuada) Ciclo de Vida (S. mansoni) Hospedeiro Vertebrado (replicação sexuada) Hospedeiro Invertebrado (replicação asexuada) Pearce & MacDonald, 2002

Miracídio Forma cilíndrica (160 µm x 60 µm) 12-24 horas de vida Corpo recoberto de cílios; Glândulas de penetração; Quimiotropismo para os moluscos.

Hospedeiro Vertebrado Hospedeiro Invertebrado (replicação asexuada) Ciclo de Vida (S. mansoni) Hospedeiro Vertebrado (replicação sexuada) Hospedeiro Invertebrado (replicação asexuada) Pearce & MacDonald, 2002

Cercária 1 miracídio = ~10 mil cercárias Corpo (0,2 mm) e cauda bifurcada no final (0,32 mm) Glândulas de penetração Proteases (penetração ativa) Saída nos períodos mais iluminados do dia Superfície da água e duram no máximo 2 dias vo: Ventosa oral es: Esôfago ce: Ceco oc: Ocelos gp: Glândula de penetração vex: Vesícula excretora ca: Cauda fu: Furca

Cercária > Esquistossômulo Cercárias invadem a pele e perdem a cauda Vermiforme Até 2 dias na pele Circulação – Coração – Pulmão – Fígado (8 dias) No pulmão podem ficar retidos No sistema porta hepático (4 semanas) Formação dos casais

Sistema porta-hepático

Migração do Parasita no Hospedeiro  Cercária - pele > Esquistossômulo - circulação geral - Sistema Porta Hepático > adultos acasalados - Veia Mesentérica Inferior (habitat)

Mecanismos Imunológicos FceR A IgE é capaz de mediar a citotoxicidade por eosinófilos que possuem receptores específicos

Este é um mecanismo importante para a destruição das larvas do Schistosoma mansoni

Mecanismos de escape do parasita Larva Modificação do tegumento > perda da capacidade de fixar Ac Produção de substâncias que atrasam a ativação da resposta imune Adulto  Modificação contínua do tegumento (descamação/renovação)  Adsorção ou incorporação de antígenos do hospedeiro na membrana (= not me) > dificulta o reconhecimento imunológico

Patogenia por forma Cercária: Dermatite cercariana

Ação espoliadora Ferro e glicose Vermes adultos Ação espoliadora Ferro e glicose Glicose perda de peso Ferro (2,5mg/dia) - anemia; alteração da função imunológica; - apatia; redução de atenção

Patogenia por forma Ovos São os elementos fundamentais da sintomatologia da esquistossomose. Ferimentos no epitélio intestinal.

Patogenia por forma - granuloma Origem Estímulo Resposta Patologia Fibrose do Fígado Aumento da pressão portal Alteração do fluxo sanguíneo para áreas periféricas do fígado Hepatomegalia Esplenomegalia Formação de varizes Vermes adultos nos vasos sanguíneos do intestino delgado Ovos postos pela fêmea são carreados pelo sangue e ficam retidos no fígado Hipersensibilidade aos antígenos da larva dentro do ovo causa formação do granuloma. Os sinusóides hepáticos são bloqueados, impedindo o fluxo sanguíneo (ate 100x o volume do ovo)

Manifestações clínicas Fase aguda febre, acompanhada de calafrios, sudorese, emagrecimento, fenômenos alérgicos, diarréia, cólicas, tenesmo, hepatoesplenomegalia discreta e alterações discretas das funções hepáticas. pode levar o paciente à morte ou evoluir para a forma crônica.

Manifestações clínicas Fase crônica 1. intestino: Diarréia mucosanguinolenta, dor abdominal e tenesmo. fibrose na alça retossigmóide, levando à diminuição do peristaltismo e constipação constante. tenesmo (ê) [Do gr. teinesmós, tenesmós, pelo lat. tard. tenesmu.] Substantivo masculino. 1.Med. Desejo de defecar ou de urinar acompanhado de sensação dolorosa no reto ou na bexiga, respectivamente, e de impossibilidade de defecar ou urinar. constipação [Do lat. constipatione.] Substantivo feminino. 1.Prisão de ventre. 2.Pop. Impr. V. resfriado (5). 27

2. fígado: Granulomas hepáticos provocam obstruções nos ramos intra-hepáticos da veia porta, levando à hipertensão portal. A hipertensão leva a esplenomegalia, varizes e ascite.

Esplenomegalia

Diagnóstico Clínico: anamnese, levando-se em conta a fase e a epidemiologia da doença. Laboratorial: a) Parasitológico ou direto visualização de ovos do parasito nas fezes ou nos tecidos do hospedeiro. Métodos: exame de fezes e biópsia retal.

Diagnóstico Métodos indiretos: Intradermoreação; Reação de imunofluorescência indireta; Método imunoenzimático ou ELISA; Reação em cadeia da polimerase (PCR); Diagnóstico por imagem.

Tratamento Praziquantel (Biltricide) Oxaminiquina (Mansil) According to special dosing schedules for each different indication. Sometimes one single dose or a one-day treatment with divided doses may be sufficient. Oxamniquine is an anthelmintic with schistosomicidal activity against Schistosoma mansoni, but not against other Schistosoma spp. Oxamniquine is a potent single-dose agent for treatment of Schistosoma mansoni infection in man and it causes worms to shift from the mesenteric veins to the liver where the male worms are retained; the female worms return to the mesentery, but can no longer release eggs.[1] PraziPro (Hikari) for aquarium use [edit] Brand names Biltricide (Bayer) 600mg Tablets (for human use) Sensitivity reactions: Urticaria, rash, pruritus and eosinophilia in White Blood Counts. Cesol Tablets Cestoved (Vedco) both tablets and injectable for veterinary use Tape Worm Tabs (Trade Winds) for veterinary use Another hypothesis on the mechanism of action of praziquantel has been recently reported. The drug seems to interfere with adenosine uptake in cultured worms. This effect may have therapeutical relevance given that the schistosome, as the taenia and the echinococcus (other praziquantel sensitive parasites), is unable to synthesize purines de novo. The majority of side-effects develop due to the release of the contents of the parasites as they are killed and the consequent host immune reaction. The heavier the parasite burden, the heavier and more frequent the side effects normally are. Central nervous system: Frequently occurring side effects are dizziness, headache, and malaise. Drowsiness, somnolence, fatigue, and vertigo have also been seen. Almost all patients with cerebral cysticercosis experience CNS side effects related to the cell-death of the parasites (headache, worsening of preexisting neurological problems, seizures, arachnoiditis, and meningism). These side effects may be life-threatening and can be reduced by coadministration of corticosteroids. It is strongly recommended that all patients with cerebral cysticercosis are hospitalized during treatment. Cysticide Tablets Profender (Bayer) for veterinary use D-Worm (Farnum) for veterinary use Droncit (Bayer) for veterinary use Other locations/Body as a whole: Lower back pain, myalgia, arthralgia, fever, sweating, various cardiac arrhythmias, and hypotension. Liver: Asymptomatic and transient increases of liver enzymes (AST and ALT) are noted frequently (up to 27%). No case of symptomatic liver damage has ever been seen so far. GI Tract: Approximately 90% of all patients have abdominal pain or cramps with or without nausea and vomiting. Diarrhea may develop and may be severe with colicky. Sweating, fever, and sometimes bloody stools may occur together with diarrhea. [edit] History Oxamniquine was first described by Kaye and Woolhouse in 1972 as a metabolite of the compound UK 3883 (2-isopropylaminomethyl-6-methyl-7-nitro-1,2,3,4-tetrahydroquinoline). Initially it was prepared by microbiological hydroxylation in the presence of the fungus Aspergillus sclerotiorum. In 1979, Pfizer at Sandwich was presented with the Queen’s Award for Technological Achievement in recognition of the outstanding contribution made to tropical medicine by MANSIL (oxamniquine). [edit] Pharmacokinetics Peak plasma concentrations are achieved 1 to 3 hours after a dose and the plasma half-life is 1 to 2.5 hours. It is extensively metabolised to inactive metabolites, principally the 6-carboxy derivative, which are excreted in the urine. About 70% of a dose of oxamniquine is excreted as the 6-carboxy metabolite within 12 hours of a dose; traces of the 2-carboxy metabolite have also been detected in the urine. [edit] Mode of action Oxamniquine is a semisynthetic tetrahydroquinoline and possibly acts by DNA binding resulting in contraction and paralysis of the worms and eventual detachment from terminal venules in the mesentry and death. It is also hypothesized that its biochemical mechanisms are related to an anticholinergic effect which increases the parasite’s motility, as well as to synthesis inhibition of nucleic acids. Oxamniquine acts mainly on male worms but also induces small changes on a small proportion of females. Like praziquantel, it promotes more severe damage of the dorsal tegument than of the ventral surface. The drug causes the male worms to shift from the mesenteric circulation to the liver where the cellular host response causes its final elimination. The changes caused in the females are reversible and are due primarily to the discontinued male stimulation rather than the direct effect of oxamniquine. [edit] Uses Oxamniquine is used for treatment of schistosomiasis. According to one systematic review, it is equally effective as praziquantel for treating S. mansoni infections.[citation needed] [edit] Contraindications and precautions Oxamniquine should not be taken during pregnancy.[citation needed] [edit] Side effects It is generally well tolerated following oral doses. Dizziness with or without drowsiness occurs in at least a third of patients, beginning up to 3 hours after a dose and usually lasting for up to 6 hours. Headache and gastrointestinal effects such as nausea, vomiting, and diarrhoea are also common. Allergic-type reactions including urticaria, pruritic skin rashes, and fever may occur. Liver enzyme values have been raised transiently in some patients. Epileptiform convulsions have been reported, especially in patients with a history of convulsive disorders. Hallucinations and excitement have occurred rarely. A reddish discoloration of urine, probably due to a metabolite of oxamniquine, has been reported. [edit] Dosage Oral, 15 mg per kg of body weight two times a day for one day. [edit] Brandnames Vansil; (Pfizer) 250 mg capsules, syrup 250 mg/5 mL Mansil; 250 mg Tablets Praziquantel From Wikipedia, the free encyclopedia Jump to: navigation, search Systematic (IUPAC) name 2-(Cyclohexylcarbonyl) -1,2,3,6,7,11b-hexahydro-4H-pyrazino (2,1-alpha) isoquinolin-4-one Identifiers CAS number 55268-74-1 ATC code P02BA01 PubChem 4891 DrugBank EXPT02728 Chemical data Formula C19H24N2O2  Mol. mass 312.411 Pharmacokinetic data Bioavailability relatively small Metabolism hepatic Half life 0.8 to 1.5 hours (Main Metabolites 4 to 5 hours) Excretion mainly in urine Therapeutic considerations Pregnancy cat. Only when clearly needed (lack of sufficient data in humans) Legal status U.S.: Rx-only (human use), over-the-counter (veterinary use)[1] Routes oral Praziquantel (Biltricide) is an anthelmintic effective against flatworms. As of 2005, praziquantel is the primary treatment for human schistosomiasis, for which it is usually effective in a single dose.[1] It is also used to treat paragonimiasis, echinococcosis, cysticercosis, intestinal tapeworms and the liver flukes except for fascioliasis. In veterinary medicine it is widely used against tapeworms, going by the trade name of Droncit. Praziquantel is not licensed for use in humans in the UK; it is, however, available as a veterinary anthelminthic, and is available for use in humans on a named-patient basis. Praziquantel was developed in the laboratories for parasitological research of Bayer AG in Germany (Elberfeld) in the mid 1970s. The World Health Organization includes it on its Model List of Essential Medicines. Praziquantel is well (approximately 80%) absorbed from the gastrointestinal tract. Due to extensive first-pass metabolization only relatively small amounts enter systemic circulation. Praziquantel has a serum halflife of 0.8 to 1.5 hours (metabolites 4 to 5 hours) in adults with normal renal and liver function. In patients with significantly impaired liver function (Child Pugh classes B and C) the serum halflife is increased to 3 to 8 hours. Praziquantel and its metabolites are mainly excreted in the urine, and within 24 hours after a single oral dose, 70 to 80% are found in urine, but less than 0.1% are found as the unchanged drug. Praziquantel is metabolized through the cytochrome P450 pathway 3A4. Agents that induce or inhibit Cyp450 3A4 (ie phenytoin, rifampin, azole antifungals) will have an effect the metabolism of praziquantel. Praziquantel has a particularly dramatic effect on patients with schistosomiasis. Studies of those treated have shown that within six months of receiving a dose of praziquantel, up to 90% of the damage done to internal organs due to schistosomiasis infection can be reversed.[1] Although the mode of action is not exactly known at present, there is experimental evidence that Praziquantel increases the permeability of the membranes of parasite cells (certain schistosomes) for calcium ions. The drug thereby induces contraction of the parasites resulting in paralysis in the contracted state. The dying parasites are dislodged from their site of action in the host organism and may enter systemic circulation or may be destroyed by host immune reaction (phagocytosis). Additional mechanisms — focal disintegrations and disturbances of oviposition (laying of eggs) — are seen in other types of sensitive parasites. Praziquantel (Biltricide) Taxa de cura: 78% Aumenta permeabilidade das membranas dos parasitas a íons cálcio, induzindo contração e paralisia Oxaminiquina (Mansil) Taxa de cura: 95% Resulta na contração e paralisia dos vermes e eventual deslocamento das vênulas do mesentério e morte. Age principalmente nos machos, deslocando-os para o fígado (sujeitos a resposta imune) 32

Schistosoma mansoni: efeito do praziquantel Schistosoma mansoni: effects of praziquantel Time-lapse video over 90 seconds at a frame capture rate of 0.5 secs & sped up 10 times. To adult Schistosoma mansoni worms in culture, a 5 micomolar concentration of praziquantel - the current drug to treat schistosomiasis - is added. Note that the reaction of the parasite to the drug is almost instantaneous. Very active worms become progressively slower with marked coiling, particularly of the males (paler and more massive worms). On the right, a female worm (thinner and darker) is seen regurgitating her blood meal (dark brown oily fluid) in response to the drug. To see footage of how adult worms move in real-time, go to the video labeled "Schistosoma mansoni pair." 33

Hospedeiro Intermediário

Transmissão moluscos de água doce Principais espécies : Biomphalaria glabrata – Américas B. tenagophila – Sul do Brasil B. straminea – Nordeste do Brasil moluscos de água doce pequenas porções de água parada ou fraca correnteza, luz e pouca poluição miracídios penetram por partes descobertas miracídios > cercárias

Controle dos vetores Identificação e tratamento dos criadouros de importância epidemiológica; alterações ambientais controle biológico ou/e aplicação de moluscicidas (Niclosamida, N-tritilmorfolina e moluscicidas de origem vegetal)

Fatores que influenciam a presença e a expansão da esquistossomose Clima tropical do país; A grande quantidade de habitat aquáticos funcionam como criadouros de moluscos; As altas temperaturas e a luminosidade; A condição fundamental para o estabelecimento de um foco de transmissão seria a contaminação do criadouro dos caramujos com fezes contendo ovos viáveis.

Fatores ligados a população humana O homem é o reservatório da doença (hosp. definitivo) Idade, raça, sexo (sem diferenças) Atividades profissionais (modificações ambientais)

Condições de vida precárias

Migrações internas; Educação sanitária precária ou inexistente;

Ausência de infra-estrutura sanitária adequada

Disseminação de Biomphalaria susceptíveis.

Profilaxia É uma doença tipicamente condicionada pelo fator sócio-econômico precário que atinge a maioria da população brasileira. As medidas profiláticas gerais são: Educação sanitária para crianças (bons hábitos de higiene); Trabalho de conscientização com a comunidade; Tratamento periódico da população em risco, em larga escala ou seletivo; Melhoramento dos serviços de saúde pública; Saneamento Básico; Controle do vetor (N-tritilmorfolina).