Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Preventiva Disciplina Saúde e Trabalho

Neurotoxicologia

Local de ação e tipo de lesões causadas nas intoxicações por substâncias químicas (Baker EL et al, 1990) SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO desmielinização segmentar e degeneração axonal SISTEMA NERVOSO CENTRAL efeitos tóxicos nos neurônios e interrupção dos neurotransmissores SISTEMA NERVOSO CENTRAL E SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO efeitos combinados com degeneração neuropatológica

Níveis de neurotoxicidade identificados nas intoxicações por substâncias químicas (Simonsen et al, 1994) Nível Efeitos Evidências 1 Sintomas subjetivos reversíveis Entrevistas clínica e/ou neurológico normal psicológica. Exame clínico 2 Sintomas subjetivos irreversíveis Entrevistas clínica e/ou 3 Alteração bioquímica Mudanças relevantes nos parâmetros bioquímicos 4 Alt fisiológica/comportamental Alteração do EEG, PE e dos testes (distúrbios comportamentais) 5 Alteração neurológica Exame neurológico do paciente 6 Alteração morfológica Lesão de axônios, exames patológicos

Neuropatia Características: Sensitiva Motora Mista Mononeuropatia Polineuropatia Seguimento acometido Diagnóstico: Anamnese clínica Anamnese ocupacional Exame físico Exames complementares

Neuropatias Causas → do doente crítico (axonal) → pelo HIV → Hanseníase → Sarcoidose → Diabetes → Uremia (sensitivo-motora) → Alcoolismo (sensitivo-motora distal e axonal) → deficiência nutricional (vitamina B12) → Paraproteinemia (sensitivo-motora) → doenças malignas → Guillain Barré → Ataxia de Friedreich

Neuropatias Causas → tóxica (axonal) Pesticidas Solventes Dissulfeto de carbono Metais (arsênico, chumbo, mercúrio, talio) Drogas (nitrofurantoína, fenitoína, isoniazida, vincristina, piridoxina em altas doses)

Substâncias Pesticidas / Agrotóxicos Solventes Metais: mercúrio, chumbo

Pesticidas / Agrotóxicos Inseticidas: →organofosforados: malation, paration → carbamatos: “chumbinho” → organoclorados: DDT, aldrin → piretroide Fungicidas: maneb Herbicidas Paraquat: gramoxone Agente laranja: tordon

Pesticidas / Agrotóxicos Uso: → agricultura: combate a pragas → saúde pública: eliminação e controle de vetores (FUNASA) → produção de flores (Holambra) Grupos profissionais expostos: → setor agropecuário → setor de saúde pública → firmas desinsetizadoras → indústrias de formulação e síntese

Pesticidas / Agrotóxicos Organofosforado A principal ação é a inibição da enzima colinesterase Efeitos colinérgicos, equilíbrio entre receptores muscarínicos e nicotínicos Manifestações clínicas: → crise colinérgica aguda → síndrome intermediária → neuropatia tardia → outras

Pesticidas / Agrotóxicos Organofosforado Crise colinérgica aguda 1 a 4 dias Mecanismo: inibição da acetilcolinesterase com acúmulo de acetilcolina nas sinapses Pode ser seguida pela síndrome intermediária e pela neuropatia tardia ou não Pode ocorrer sobreposição de sintomas com a síndrome intermediária Pode se resolver sem tratamento farmacológico, mas quase sempre necessita de antagonista colinérgico (ATROPINA) O tratamento não impede a progressão para síndrome intermediária e para neuropatia tardia

Pesticidas / Agrotóxicos Organofosforado Crise colinérgica aguda Efeitos muscarínicos: miose, lacrimejamento, salivação, sudorese, broncorréia, diarréia Efeitos nicotínicos: miofasciculação, fraqueza muscular Efeitos sobre SNC: letargia, ataxia, hipertermia, coma Casos leves: cafaléia, tonteira, fadiga, náusea, vômitos, diarréia, salivação, aumento da sudorese, lacrimejamento, broncorréia, e salivação Casos moderados: miose,fraqueza muscular e miofasciculação Casos severos: bradicardia, broncoespasmo, piora da fraqueza muscular, convulsão e coma # o desconforto visual para ler e assistir televisão pode persistir até 5 meses após cessada a exposição

Pesticidas / Agrotóxicos Organofosforado Síndrome intermediária 1 a 4 dias após exposição Mecanismo: prolongada estimulação pela acetilcolina na junção neuromuscular Fraqueza muscular proximal, de pares cranianos, podendo acometer musculatura respiratória

Pesticidas / Agrotóxicos Organofosforado Neuropatia tardia desencadeada por organofosforado (OPIDN) 2 a 5 semanas após exposição Mecanismo: inibição de esterase (neuropathy target esterase) que pode ser irreversível. Morte axonal É uma síndrome caracterizada por alterações sensitivas, caimbras, fraqueza muscular e até mesmo por paralisia flácida que pode durar de semanas a anos. Acomete inicialmente os membros inferiores

Pesticidas / Agrotóxicos Organofosforado Outras seqüelas devido a intoxicações por OF (até 10 anos): → déficit cognitivo (memória, atenção, concentração) → déficit na função psicomotora → mudança na personalidade → efeitos emocionais (tensão, irritabilidade, agitação, labilidade) → diminuição da sensibilidade vibratória (função somatosensorial periférica) → diminuição na condução nervosa

Pesticidas / Agrotóxicos Organofosforado Níveis de neurotoxicidade identificados nas intoxicações por substâncias químicas segundo Simonsen et al (1994) : → Nivel 3 – dosagem da atividade da acetilcolinesterase eritrocitária (estabelecer a intensidade das exposições) → Nível 4 – EEG, ENMG

Solventes Indústrias que manipulam petróleo e derivados, tintas, vernizes, plásticos, colas etc Clínica ( Baker, Gamberale, 1978; Ekeberg, 1989): → Polineuropatia pelo hexano → Síndrome afetiva orgânica → Síndrome de alteração permanente da personalidade → Síndrome da diminuição da função intelectual → Síndrome demência Há diminuição na performance nos testes neurocomportamentais em trabalhadores expostos aos solventes (nível 4 segundo Simonsen et al, 1994) :

Metais - Chumbo Uso: → fabricação e reforma de baterias elétricas, reforma de radiadores, manipulação de sucata, lixamento de tintas antigas, indústrias plásticas → brinquedos contendo chumbo, ingestão de bebidas clandestinas, água que circule em tubos de liga metálica contendo chumbo Clínica: → Polineuropatia saturnina: acomete mais MMSS, motora, lesão característica é comprometimento de nervo radial (“queda do punho”) → Nível 4 (Simonsen et al ,1994) : alteração da velocidade de condução das fibras lentas (indicador precoce de neuropatia – sem ou com sintomas)

Metais - Mercúrio Mercúrio elementar Uso: → garimpo, indústria elétrica e de clorosoda, amálgamas Clínica: → distúrbios cognitivos (diminuição da memória, dificuldade de concentração) → distúrbios de comportamento (irritabilidade, diminuição da confiança, insônia, pesadelos, labilidade emocional) → distúrbios do equilíbrio → distúrbios do movimento → neuropatia periférica

Metais - Mercúrio Metil mercúrio Uso: → indústria pesqueira Clínica: → distúrbios do equilíbrio (ataxia) → distúrbio do movimento (tremor) → distúrbios visuais (diminuição concêntrica do campo visual, movimentos anormais dos olhos) → distúrbios auditivos → neuropatia periférica # Doença de Minamata (Japão, 1953)

Referências MEDRONHO, R. Epidemiologia. 1a edição, São Paulo, Atheneu, 2002. 493 p. GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D.A.; AREND, W.; ARMITAGE, J.O. Cecil Textbook of Medicine 23rd Edition , Lippincott, Williams & Wilkins, 2007.