Origem, situação atual e futuro da Medicina Tropical Aluízio Prata & João Carlos Pinto Dias CPqRR - 2007

Medicina Tropical Conceito Enfermidades que ocorrem basicamente em regiões tropicais ou sub-tropicais. Enfermidades que são de maior prevalência ou apresentam certas peculiaridades nestas regiões

Medicina Tropical Designação imprecisa Para alguns, com a finalidade de desprestigiar as regiões tropicais

Medicina Tropical Designação provisória que persiste por ausência de outra melhor Por seu uso difundido e sancionado Por sua conotação apelativa

Medicina Tropical Não tem o mesmo significado que Medicina nos Trópicos De Patologia Regional Patologia exótica Medicina colonial De Medicina em áreas sub-desenvolvidas Não tem o mesmo sentido que Enfermidades Infecciosas e Parasitarias

Diferenças com a Infectologia Medicina Tropical Diferenças com a Infectologia

As condições naturais fazem mais fácil a vida nos trópicos (William Osler)

As doenças tropicais Leigos Medicos Militares Portugueses Holandeses Exploradores Viajeantes Jesuitas Medicos Militares Portugueses Holandeses Ingleses Franceses Alemães Italianos Norte-americanos

Origens da Medicina Tropical Descobrimento dos agentes etiológicos Desenvolvimento de ferramentas e técnicas de pesquisa O papel dos insetos como hospedeiros e vetores de enfermidades Desenvolvimento do pensamento epidemiológico Drogas para tratamento específico Proteger a saúde dos que visitavam lugares remotos e melhorar as condições de vida dos que lá viviam George Watson (1598) livro sobre “Os cuidados dos enfermos em regiões remotas”

Aspectos Históricos e Contextuais dos tempos mais remotos Pre-historia: nomadismo, extrações, dispersão Confluência de civilizações (Eurásia-500ac>1200 dc): urbanizações, guerras etc. O homem, a cidade, a Filosofía e a natureza: Hamurabi, Hipócrates, Galeno, os árabes O escopo da Religião e as bruxarias, isolamento, misericordia Práticas ancestrais: chineses e egípcios: vinho desinfecção, cozimentos,vinagre, calcáreo, varíola

Caminhos mais lentos: da idade média ao renascimento Obscurantismo: o poder dos feudos. Epidemias europeias medievais (castigo, cometas): PESTE-TUBERCULOSE-EPILEPSIA-ESCABIOSE-ANTRAX-TRACOMA-ERISIPELA-LEPRA Isolamentos, proibições, quarentenas e marcações, Conseqüências em crédito para a medicina, para os governos e para a igreja Limitações demográficas e baixa expectativa de vida Dispersão e concentração de doenças e epidemias Urbanizações e saneamento deficientes

Raizes da MT no Renascimento 1440-57: Guttemberg> Imprensa e Calendário Sanitário 1546: Fracastorius: Tratado das doenças infecciosas 1590-1610-1621-1658: Evolução do microscópio (Janssen-Galileu-Drebel-Malpighi) Grandes Navegações Urbanização não acompanhada por saneamento básico Epidemias de peste, varíola, difteria, febre tifóide, pneumonia, coqueluche, influenza ocorrentes, descritas e acompanhadas na Europa, Novo Mundo e Oriente.

Séculos XVII e XVIII: PRÓDROMOS DA MEDICINA TROPICAL (marcos principais) 1658: Anastasio Kishner: microscopia na peste (germes) 1675: Leeuwenhoeck: descobre os protozoários 1683: Leeuwenhoeck descobre as bactérias: carta 17/9 1701: Variolização na Turquia (23 P. Gales e 43 Inglaterra) 1738: Lieber Kühn: microscópio de luz refletida (Alemanha) 1768: Lindt: 1o. Tratado de Medicina Tropical (UK) 1774: Ben Jetsy inocula na família a doença dos ordenhadores 1767-1779-1787: descrição varicela (Herbert), dengue (Bylon/Java) e FA (Rush/ Pensilvânia) 1796: Jenner > 1799 De Carro (europeização da VAV)

O verdadeiro alvorecer da MT: Século XIX (panos de fundo) Descobrem-se doenças, agentes, reservatórios e vetores Desenvolvem-se ferramentas e interagem instituições Começaram a organizar-se, de forma especial, o estudo, o ensino e a investigação da nosologia dos países tropicais Mesclam-se políticas de expansão colonialista e movimentos libertários Acentua-se a revolução industrial, crescem as cidades, expandem-se as fronteiras agrícolas, cai a escravatura, intensificam-se as viagens e as comunicações A Medicina assume graus progressivos de resolutividade Emergem em visibilidade os fatores políticos e sociais

O verdadeiro alvorecer da MT: Século XIX (explosão: alguns poucos marcos como exemplo) Henle: teoria microbiana das doenças transmissíveis (1840) Virchow: Arquivos de Patologia (1845), Patologia celular (1858), Snow: cólera em Londres (1849) Metchinikoff: teoria fagocítica da imunidade (1883) 1884: Culturas do b. diftérico (Loeffler) e do tétano (Galky) 1887: Toxina diftérica (Roux) ; transmissão f. tifoide/moscas (Celli); tratamento por “contra-infecções” (Wagner); meningococo (Weishesbaum) 1890: tratamento da difteria com antitoxina (Bhering) 1892: Calmette: soroterapia do acidente ofídico > 1897; 1894: Yersin em Hong-Kong: ligação da peste com o rato 1897: Erlich: teoria da cadeia imunológica 1899: W Reed comprova a teoria de Finlay / transmissão FA....

Pasteur e Koch (à parte) PASTEUR (1857 e +): fermentações químicas-ação de micro-organismos -bactérias no ar - bactérias anaeróbicas - doenças das vinhas, da cerveja e do bicho da seda - antisepsia cirúrgica - estrepto, pneumo e estáfilo - imunização cólera aviária - vacina contra o antrax e soroterapia da raiva - Instituto Pasteur (1888)..... KOCH ( 1870 e +): ovelhas com carbúnculos (anthrax) > bacilo >cultivo > inoculação>postulados. Infecções traumáticas > meios de cultura em gel > estufa incubadora > BK (1882) - bacilos da cólera e conjuntivite - tuberculina (1890) - Instituto Moléstias Infecciosas de Berlim (1891)....

Os postulados de R. Koch ( 1881) A bactéria deve estar presente no animal enfermo; Ela deve ser isolada e crescer em meios artificiais de cultura; Deve ser viável a produção da doença a partir da inoculação da mesma em animal sadio suscetível ; E deve ser o agente ser novamente isolado a partir do animal sadio que foi inoculado

Intervalo ??

Marcos significativos do Brasil em MT 1808: Faculdades de Medicina (Salvador e RJ: início militar) = 1850: Escola Bahiana: Wucherer (filariose), Patterson (FA, Gazeta) e Silva Lima (patologia) 1890-99: Vital Brasil e E. Ribas. Barão de Sabóya, (O. Cruz > Europa), Fajardo e M. Couto. 1900-07: Saga de O. Cruz no Rio 1907-09: Chagas (malária, TA) 1908-15: Adolpho Lutz 1910 - 12: Gaspar Vianna 1910-30: Aragão, Rocha Lima, Neiva, Costa Lima, Ezequiel Dias, Travassos, Souza Araújo, M. Torres, E. Villela Depois: Pessôa, Vianna Martins, Nussenzweig, Pinotti, T.Pizza, Leser, E. Dias, Rodrigues da Silva, Pedreira de Freitas, Deane, Alves Meira, J. Pellegrino, Lacaz.....

Organizações originadas em países desenvolvidos Escolas de Medicina Tropical: Liverpool, Londres, Antuerpia, Paris, Bordeus, Marselha.

Organizações originadas em países desenvolvidos Institutos de Pesquisa: Hamburgo, Bélgica, Holanda, Suiza, Portugal, Itália, etc. Hospitais e enfermarias Favorecimento da criação de Escolas (Calcuta e Bangkok) y de Institutos de Medicina Tropical (Liberia, Mozambique, filiais do Instituto Pasteur) em Regiões Tropicais Fundações como Rockefeller, Wellcome OMS Sociedades médicas Publicações

Interesse dos países desenvolvidos na Medicina Tropical Proteção para seus turistas, funcionários e militares nas regiões tropicais Evitar a introdução, cada vez maior, destas doenças em seus países Tratamento de enfermidades introduzidas no país Venda de medicamentos, vacinas, reativos, etc. Treinamento do pessoal proveniente de regiões menos desenvolvidas Manter seu prestígio e hegemonia Razões científicas Razões altruístas Facilitar a produção de alimentos

Conclusões: as doenças tropicais não constituem prioridades Doenças Tropicais nos Países Desenvolvidos: as doenças tropicais não constituem prioridades o interesse depende da ocasião Conclusões:

A indústria farmacêutica A investigação de novas drogas é difícil e cara As drogas podem ser fabricadas por outros As pessoas que necessitam os medicamentos são pobres e não podem comprá-los

Importância das doenças tropicais nos países sub-desenvolvidos Representam maior demanda de atenção médica Responsáveis por altos índices de mortalidade Aumentam com as migrações internas Dificultam a ocupação de determinadas áreas Estão sujeitos a surtos epidêmicos e exacerbações endêmicas Exigem vigilância para não difundir-se nas áreas indenes Interferem em projetos de desenvolvimento Atacam as populações mais pobres e ignorantes, assim necessitando de maior ajuda

Conclusões: as necessidades são continuas o interesse é permanente Doenças Tropicais nos Países Sub-Desenvolvidos: Conclusões: as necessidades são continuas o interesse é permanente

A Medicina Tropical nos países em vias de desenvolvimento Estudos fundamentais na Índia, China, Egito, Argélia e Brasil Microfilaria (Wucherer) Febre amarela (Finlay) Coccidioidomicose (Posadas) Toxoplasma gondii (Splendore) Doença de Chagas Rinosporidiose (Guilherme Seeber) Leishmaniose (Gaspar Vianna) Paracoccidioidomicose (Adolfo Lutz) Instituto Bacteriológico de São Paulo Instituto Oswaldo Cruz

100 anos depois... Maior espaço no pensum acadêmico para o estudo das enfermidades comuns na região. As investigações clínico-epidemiológicas (prevalência, distribuição geográfica, morbidade, controle) das doenças endêmicas, necessariamente, devem ser realizadas no país. Reformulação da metodologia de trabalho Abordagem multi-disciplinar Ênfase nas relações hospedeiro-parasito Suscetibilidade e resistência às infecções Técnicas de biologia molecular, genética e imunológicas Prioridade no controle e na profilaxia Inclusão nos programas de saúde Descentralização e vigilância epidemiológica

Novos panoramas Demográfico: expectativa de vida Epidemiológico: preveníeis por imunização Urbanização e endemias rurais Associação de crônico-degenerativas Residuais de DT em bolsões de pobreza resistência aos antimicrobianos

Fatores relacionados à Medicina nos trópicos Crescimento demográfico Falta de higiene Desnutrição - (in)competência imunológica Ignorância e Pobreza Migrações humanas Relações de produção Concentração na periferia de grandes cidades Populações que perderam gradualmente suas culturas e têm dificuldades para assimilar as novas Competência e compromisso do Estado

A correção dependerá muito mais de: Políticos Engenheiros sanitários Projetistas e planejadores Educadores Outros profissionais Referências regionais (clinicas, laboratoriais etc.) Expertícia e contra-referência Epidemiologia eficiente e prioridades coerentes Aperfeiçoamento no relacionamento entre Países

As enfermidades infecciosas com maior prevalência, morbidade e mortalidade na África, Ásia e América Latina na década dos 70 Diarréia * Infecções do trato respiratório Malária * Sarampo ** Esquistosomose * Coqueluche ** Tuberculose Tétano neonatal ** Difteria ** Ancilostomose * Doença de Chagas * Oncocercose Meningite Amebíase * Ascaridiase * Poliomielite ** Febre tifoide * Tripanososmiase africana Leishmanioses Hanseníase * - Preveníveis por saneamento/melhora social - ** - Preveníveis por imunização

Programas eficientes e de baixo custo Imunização (BCG, difteria, pertussis, tétano, sarampo e pólio) Rehidratação oral Amamentação materna Anti-maláricos Sangue e hemoderivados PSF e similares

Enfermidades infecciosas emergentes e re-emergentes 1980-1997 (NIH y CDC) Malária (Ásia, África, Latinoamérica 1995-1999) Microsporidioses (em todo o mundo) Ciclospora (US, Canadá 1996-1997) Criptosporidiose (US 1993) Coccidioidomicose (US 1993)

Doenças infecciosas emergentes e reemergentes 1980-1997 (NIH y CDC) Cólera (Latinoamérica 1991) E. coli 0157 (US 1982-1997 – Japão 1996 Peste (India 1994) Difteria (Rússia 1993) Antrax (Caribe 1993) Doença de Lyme (Borrelia burgdoferi US 1990) Clamydia pneumoniae (US e outros 1990) Ehrlichiose monocitica humana (Ehrlichia chaffeensis US) Ehrlichiose granulocitica humana (E. phagocytophilia em todo o mundo) Estreptococose tóxica (US) Pertussis

Doenças infecciosas emergentes e reemergentes 1980-1997 (NIH y CDC) Ebola (Zaire 1995) Dengue e FHD (Ásia, África, Latino-américa, US 1995-1998) Febre amarela (Kenia 1993) Encefalite eqüina venezuelana (Venezuela, Colombia 1995) Febre hemorrágica boliviana (América do Sul 1994) Febre de Lassa (Nigeria 1991) Febre do Valle do Rift (Sudan 1993)

Doenças infecciosas emergentes e reemergentes 1980-1997 (NIH y CDC) Hantavirus (US 1993) Encefalopatia espongiforme bovina (US 1986) Variedade da doença de Creutzfeldt-Jalksob HIV sub-tipo O (África 1994) Influenza A / Beijing (US 1993)

Outros desafios em DIPs para 2007 e + Superposições HIV Doenças infecciosas e parasitárias nos idosos Infecções hospitalares Bolsões de pobreza e doença Custo ascendente para o diagnóstico e a terapêutica Reduções de imunidade por exposições Câmbios e mutações de patógenos por radiações, etc. Novos patógenos a partir de ambientes intocados (Amazônia, espaço, oceano) e de acidentes de laboratorio BRASIL: na interface de dois mundos.....

Perspectivas Enfermidades emergentes e re-emergentes Globalização Vigilância epidemiológica Descentralização das ações e programas Participação comunitária Centros de atenção primária Medicina familiar Preservação ambiental Imunizações - importância do PNI e expectativas Importância das informações e dos conhecimentos Pesquisa e Medicina em redes internacionais Investigação compartida, e Acesso de todos aos benefícios da Ciência

Alguns desdobramentos éticos da pesquisa em MT A questão da universalidade (acesso) para povos e indivíduos pobres; A questão dos grupos vulneráveis (pesquisa, acesso); A questão da integralidade A questão governamental dos investimentos em saúde, saneamento, educação e infra estrutura social; A questão do controle social; A questão da democratização do conhecimento e da tecnologia; A questão da formatação racional e ética do Ensino Superior; As questões da nutrição e da saúde mental.

A investigação em MT no III Mundo É imperativamente necessária como forma de libertação social É necessária por problemas próprios e problemas negligenciados É imperativa para autonomia e vigilância sanitária Precisa priorizar problemas concretos e encontrar as perguntas “mais essenciais”; Requer ação de Estado, objetivando produtos sociais; Está abrindo possibilidades a novos protagonoistas

Aqui se embute um desafío (convite) explícito a cada um dos presentes. Moral Final: As DIPs no III Mundo representam um grande espaço de trabalho e constituem um desafío à Ciência, à Cidadania e á Política. Aqui se embute um desafío (convite) explícito a cada um dos presentes. MUITO GRATOS!