LIDERANÇA EM SMS NO ABASTECIMENTO Priorização de Atividades e Projetos Análise e Investigação de Acidentes, Incidentes e Desvios LIDERANÇA EM SMS NO ABASTECIMENTO Priorização de Atividades e Projetos RESULTADOS DA ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE COM AFASTAMENTO DO MECÂNICO DE VÁLVULA VALMIR MAGALHÃES BIARIZ CONTRATADA: CEGELEC LTDA. UN-REDUC – OFICINA 91 (MI/EI) 30/01/2007

Análise e Investigação de Acidentes, Incidentes e Desvios D A D O S D O A C I D E N T A D O Nome Valmir Magalhães Biariz Matrícula 973953-0 Cargo Mecânico de Válvulas Tempo de Empresa 3 anos e 4 meses Idade 36 anos Tempo de Função Aprox. 10 anos Nº CAT 2007.042.369-5/01 Data do ASO 26/12/2006

Análise e Investigação de Acidentes, Incidentes e Desvios Descrição do Evento Dois empregados da CEGELEC realizavam manutenção de oficina no atuador da válvula borboleta de 16”, 150 #, acionada por atuador a pistão pneumático de ação simples com retorno por mola. Como parte do reparo foi substituído o anel-o de vedação do pistão. Com a troca desse componente foi necessária a utilização de dois “sargentos” de 12 polegadas para forçar a entrada do pistão no cilindro. Com o pistão montado, e antes de remover os sargentos os executantes resolveram testar a estanqueidade da câmara do pistão. Perceberam que persistia vazamento de ar da câmara do cilindro para a atmosfera, impedindo funcionamento adequado do atuador. Visando identificar o ponto de vazamento injetaram ar comprimido no pistão, utilizando uma tomada de ar de instrumento da bancada com pressão regulada em cerca de 4,5 kgf/cm2. Num primeiro momento não houve a completa pressurização do cilindro pois havia um vazamento de ar num conector do atuador. Percebendo o vazamento, os executantes o corrigiram. Assim que esse vazamento foi sanado a pressão no interior do cilindro subiu, empurrando o pistão para cima contra os sargentos. Esses não suportaram o esforço e se partiram. O pistão (diâmetro de 405 mm e peso de aproximadamente 40 kg) foi então projetado violentamente para fora do cilindro vindo a atingir o rosto de um dos empregados, aquele que estava mais próximo do atuador tentando identificar com as mãos o ponto de vazamento, causando-lhe fraturas múltiplas nos ossos da face. FOTOS

Análise e Investigação de Acidentes, Incidentes e Desvios Cronologia do Evento Horários aproximados: 08:30h - Primeira desmontagem do atuador da válvula na oficina; 09:30h - Remontagem completa da válvula com substituição do anel-O de vedação do pistão; 10:30h – Início do teste de estanqueidade do pistão do atuador, com constatação de que havia vazamento de ar; 11:30h – Interrupção para o almoço; 13:00h – Retomada do serviço após o almoço. Início da segunda desmontagem do atuador, para investigar a causa do vazamento de ar; 14:30h - Instalação do pistão no interior do cilindro com auxílio de dois “sargentos” para auxiliar na inserção;. 14:45h – Aplicação de pressão pneumática no cilindro para pesquisa do ponto de vazamento, aproveitando a presença dos sargentos para conter o pistão. Ruptura dos sargentos. Expulsão violenta do pistão. ACIDENTE. Amparo ao acidentado pelos colegas próximos. O acidentado manteve-se consciente, lúcido embora agitado e em condições de caminhar; 14:47h– Supervisor da CEGELEC chama SMS por rádio na faixa 2. Quatro tentativas seguidas sem atendimento. Acionado telefone de emergência (3333). Ninguém atendeu na primeira tentativa. Supervisor desliga e consulta por rádio, na faixa da CEGELEC, Técnico de Segurança da Contratada sobre número de telefone alternativo, com resposta negativa. Tentado 3333 pela segunda vez, agora com atendimento. Relatado o acidente e solicitada presença da ambulância; 14:55h – Devido à demora da ambulância, houve a condução do acidentado ao SMS/SO por empregado da PETROBRAS/REDUC com pick-up de serviço, antes da chegada da ambulância. Recebimento do atendimento médico; 15:12h – Remoção do acidentado para o Hospital.

Análise e Investigação de Acidentes, Incidentes e Desvios Classificação do tipo de Anomalia Acidente com lesão Força de Trabalho X Acidente com lesão Pessoa da Comunidade Classe 1 Doença Ocupacional Acidente com Impacto no Meio Ambiente Classe 2 Acidente com Dano ao Patrimônio Incidente Classe 3 Recorrente Desvio Classe 4 Acidente de Trajeto Acidente de Parada Com Afastamento Sem Afastamento Fatalidade

Análise e Investigação de Acidentes, Incidentes e Desvios Análise das Causas Imediatas/Básicas/Administrativas Causas Imediatas: Falha ao prender o pistão com dispositivo não apropriado e pressurizá-lo; Lay-out inadequado e condições insuficientes de arrumação e ordem da oficina. Causas Básicas: Tomada de decisão deficiente; Frustração por necessidade de fazer um retrabalho; Prática inadequada ao pressurizar o pistão com ar para detectar vazamento; Omissão do procedimento quanto à tarefa de pesquisa de vazamento; Falta de orientação, visto que o supervisor não se encontrava na oficina; Treinamento deficiente, que não chamava a atenção para os riscos do ar comprimido. Causas Administrativas: Gerenciamento deficiente dos padrões da Contratada; Gerenciamento da mudança deficiente ao não planejar adequadamente a mudança da oficina.

Análise e Investigação de Acidentes, Incidentes e Desvios Diretriz Corporativa de SMS relacionada ao evento 1. Liderança e Responsabilidade 9. Gestão de Informações 2. Conformidade Legal 10. Comunicação 3. Avaliação e Gestão de Riscos X 11. Contingência 4. Novos Empreendimentos 12. Relacionamento com a Comunidade 5. Operação e Manutenção 13. Análise de Acidentes e Incidentes 6. Gestão de Mudanças 14. Gestão de Produtos 7. Aquisição de Bens e Serviços 15. Processo de Melhoria Contínua 8. Capacitação, Educação e Conscientização

Análise e Investigação de Acidentes, Incidentes e Desvios Princípio da GSL relacionado ao evento 1. Coloque a vida sempre em primeiro lugar X 7. Compreenda a influência do humano em tudo 2. Esteja sempre no “seu melhor eu” 8. Assuma responsabilidade pelo todo 3. Busque a perfeição em tudo que fizer 9. Busque perfeita harmonia na organização como um todo 4. Atue sempre com foco na verdade 10. Atue também nos “espaços vazios” da organização 5. Atue com maestria e profissionalismo 11. Aja sempre com foco no bem comum 6. Seja sempre pró-soluções 12. Seja consciência em ação

Análise e Investigação de Acidentes, Incidentes e Desvios Ações Corretivas / Ações Preventivas Revisar o procedimento “Instalação e Manutenção de Atuador Pneumático Rotativo Tipo Pistão Série AP” visando estabelecer claramente a maneira correta de pesquisar vazamentos em atuadores pneumáticos, com especial atenção ao aspecto de segurança. Consultar o fabricante da válvula. (CEGELEC – prazo 28/02/2007); Revisar política de gerenciamento de padrões da CEGELEC, definindo periodicidade de atualizações e responsáveis. (CEGELEC – 15/03/2007); Re-treinar o efetivo de Instrumentação da CEGELEC nos procedimentos específicos de manutenção de válvulas de controle. (CEGELEC – prazo 30/04/2007); Divulgar o acidente e o resultado da apuração para toda a força de trabalho da REDUC. (REDUC – prazo 28/02/2007); Reavaliar o lay-out da oficina 91, focando as condições acesso e espaço de trabalho, propiciando melhores condições de higiene, ordem e arrumação. (MI-EI – prazo 15/03/2007) Reavaliar o número de supervisores da Contratada de modo a permitir acompanhamento mais efetivo dos trabalhos e dos executantes (REDUC/MI/EI e CEGELEC – prazo 15/03/2007); Revisar o plano de treinamento do efetivo da CEGELEC, visando aumentar sua eficácia, levando em conta que a real função dos mecânicos de válvula é de instrumentista. (CEGELEC – prazo 15/03/2007).

Análise e Investigação de Acidentes, Incidentes e Desvios Recomendações Adicionais Analisar o sistema de comunicação de emergência (telefone 3333 e faixa 2 do rádio trunking) visando identificar o porquê da falha do atendimento. (REDUC/SMS – prazo imediato); Analisar o sistema de acionamento do socorro médico (ambulância) visando identificar o porquê da demora da chegada da ambulância. (REDUC/SMS – prazo imediato);