Cefaleias Secundárias Ana Claudia Heiras Daniel Shuiti Igarashi Ueno Prof. Dr. Milton Marchioli- Ambulatório de Cefaléia-Famema

Definição Cefaleia que se apresenta pela primeira vez e possui estreita relação temporal a um transtorno reconhecido

Quando suspeitar? Dor de instalação súbita Dor associada a transtornos neurológicos Início após os 50 anos Caráter progressivo Associada a câncer ou imunosupressão História recente de queda ou trauma de crânio Dor relacionada a tosse ou esforço físico

Classificação Internacional das Cefaleias Cefaleia atribuída a trauma cefálico e/ou cervical Cefaleia atribuída a doença vascular craniana ou cervical Cefaleia atribuída a transtorno intracraniano não-vascular Cefaleia atribuída a uma substância ou a sua retirada Cefaleia atribuída a infecção

Classificação Internacional das Cefaleias Cefaleia atribuída a transtorno da homeostase Cefaleia ou dor facial atribuída a transtorno do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas Cefaleia atribuída a transtorno psiquiátrico

Cefaleia atribuída a trauma cefálico e/ou cervical Pós-traumática, lesão em chicotada, hematoma intracraniano traumático, pós-craniotomia Vertigem, dificuldade de concentração, irritabilidade, alteração de personalidade e insônia Relação entre gravidade da lesão e gravidade da síndrome pós-traumática

Cefaleia atribuída a doença vascular craniana ou cervical AVCi, AIT, hemorragia craniana não-traumática, malformação vascular não-rota, arterite, dor da artéria carótida ou vertebral, trombose venosa cerebral Cefaleia com apresentação aguda, associada a sinais neurológicos e com remissão rápida

Cefaleia atribuída a transtorno intracraniano não-vascular Hipertensão liquórica, hipotensão liquórica, doença inflamatória não-infecciosa, neoplasia intracraniana, crise epiléptica Cefaleia relacionadas às mudanças de pressão intracraniana

Cefaleia atribuída a uma substância ou a sua retirada Óxido nítrico, inibidor da fosfodiesterase, monóxido de carbono, álcool, aditivos alimentares, cocaína, canabis, histamina, peptídeo relacionado com gene de calcitonina, uso excessivo de medicamentos Desencadeadores ou ativadores da enxaqueca

Tratamento geral nas cefaléias secundárias Sempre baseia-se em eliminar o foco causador da algia, e concomitantemente tratar os sintomas associados. Para as cefaléias ► tratamento das crises. ANALGÉSICOS: Acetaminofen/Paracetamol (Tylenol) =atua predominantemente inibindo a síntese de prostaglandinas ao nível do SNC e em menor grau bloqueando a geração do impulso doloroso ao nível periférico. A ação periférica pode ser decorrente também da inibição da síntese de prostaglandinas ou da inibição da síntese ou ação de outras substâncias que sensibilizam os nociceptores ante estímulos mecânicos ou químicos. Dose: habitual é de 0,5-1 g, a cada 4-6 h (máx. de 4 g/dia); dose de ataque 1 -1,5g Dipirona Sódica (Doril, Anador, etc) = possui mecanismo de ação central e periférico combinados. Dose: 0,5 – 1g, a cada 6 h - cuidado com excesso de analgésicos (> de 3 x por semana)

Tratamento geral nas cefaléias secundárias ANTIINFLAMATÓRIOS: Ibuprofeno (Dalsy; Motrin) = atua inibindo a síntese das prostaglandinas, apresentando efeitos antiinflamatório, antipirético e analgésico. Dose: 400 a 800mg. Não exceder 3.200mg diário. Nimesulida (Arflex) = inibe seletivamente a enzima cicloxigenase-2, reduzindo a síntese de prostaglandinas relacionadas à inflamação. Este modo de ação também influi sobre a agregação plaquetária, causando inibição da mesma. Dose: 100 a 200mg, com dose máxima de 400mg dia. Naproxeno sódico (Flanax) : a dose é de 275 – 550mg, sendo que a dose diária não deve exceder 1250mg.

1) Cefaléia atribuída a infecção intracraniana CEFALÉIA ATRIBUÍDA MENINGITE BACTERIANA Diagnóstico: Ao menos 2 das características = Dor difusa Intensidade aumentando gradualmente Associada a náuseas, fotofobia e/ou fonofobia - Evidência de meningite bacteriana no ex. LCR Cefaléia aparece durante a meningite Cefaléia desaparece dentro de 3 meses após cura da meningite, ou persiste, mas ainda não se passaram 3 meses da cura da doença. Cefaléia é um sintoma-chave da síndrome meníngea (cefaleia, rigidez de nuca e fotofobia) Dor: estimulação direta dos terminais sensitivos das meninges pela infecção bacteriana ( toxinas, mediadores da inflamação – bradicinina, prostaglandina e citocinas) Clinicamente: febre alta, cefaleia intensa, vômitos, rigidez de nuca, indisposição, irritação, fraqueza.

CEFALÉIA ATRIBUÍDA MENINGITE BACTERIANA Tratamento: eliminar a causa (bactéria) e tratar sintomas Relembrando as principais bacterias: Neisseria meningitidis (Meningococo) - Gram-negativa Streptococcus pneumoniae - Gram-positiva Mycobacterium tuberculosis - Bacilo não formador de esporos Haemophilus influenzae - Gram-negative

1) Cefaléia atribuída a infecção intracraniana CEFALÉIA ATRIBUÍDA A ABCESSO CEREBRAL Diagnóstico: Ao menos 2 das características = Bilateral Dor constante Intensidade aumentando gradualmente até moderada ou forte Agravada pelo esforço abdominal Acompanhada de náusea Neuroimagem e/ou evidência laboratorial de abcesso Cefaléia aparece durante a infecção ativa Cefaléia desaparece dentro de 3 meses após tratamento de abcesso Dor: compressão direta e irritação das estruturas meníngeas ou artérias, e o aumento da PIC. Agentes comuns: Estreptococos, Staphylococcus aureus, espécies de bacteroides e enterobactérias, fungos, cisticercose. Fatores predisponentes: infecções de seios paranasais, orelha, mandíbulas, dentes ou pulmçoes. Clínicamente: febre, calafrio, cefaleia, convulsões, manifestações neurológicas focais, manifestações de hipertensão intracraniana

1) Cefaléia atribuída a infecção sistêmica Sintoma relativamente pouco importante. Infecções sistêmicas: febre, mal-estar geral, sintomas sistêmicos. Diagnóstico: Ao menos 1 das características = Dor difusa Intensidade aumentando gradualmente até moderada ou forte Associada com febre, mal-estar geral, ou outros sintomas sistêmicos Evidência de infecção sistêmica Cefaléia aparece durante a infecção sistêmica Cefléia desaparece dentro de 72 horas após o tto eficaz da infecção. Dor: efeitos diretos dos microrganismos e/ou febre ? Tratamento: tratar a infecção e analgésico e anti-inflamatório.

1) Cefaléia atribuída a infecção sistêmica CEFALÉIA ATRIBUÍDA AO HIV – SIDA Diagnóstico: Cefaléia com modo de inicio, local e intensidade variáveis. Em geral em peso e bilateral. Confirmação da infecção por HIV por exames laboratoriais. Cefaléia aparece um relação temporal estreita com a fisiopatologia relacionada com HIV-SIDA Cefaléia desaparece dentro de 3 meses após infecção cessar Dor: mecanismo associado ao próprio vírus e a infeções secundárias.

2) Cefaléias atribuídas a transtornos da homeostase CEFALÉIA ATRIBUÍDA A HIPÓXIA E]OU HIPERCAPNIA Ocorre dentro de 24 horas após o inicio agudo da hipóxia com PaO2 < 70 mmHg ou em pacientes cronicamente hipóxicos com PaO2 persistentemente neste valor ou abaixo dele. ► Cefaléia das grandes altitudes Diagóstico: Ao menos 1 das características Bilateral Frontal ou frontotemporal Caracter em peso ou pressão Intensidade fraca ou moderada Agravada por exercícios, movimentos, esforço abdominal ou tosse - Ascensão a altitudes superiores a 2.500m - Cefaléia aparece dentro de 24h após ascensão - Cefaléia desaparece dentro de 8h após descer Tratamento: a maioria responde a analgésicos e AINES (paracetamol ou ibuprofeno)

2) Cefaléias atribuídas a transtornos da homeostase ► Cefaléia da apnéia do sono Diagnóstico: Ao menos 1 das características = Ocorre em > 15 dias por mês Bilateral, em pressão e não associada a naúsea, fotofobia ou fonofobia Cada cefaleia desaparece dentro de 30 minutos Apnéia do sono demonstrada por polissonografia noturna Cefaléia está presente ao acordar Cefaléia cessa dentro de 72h, e não recorre após tto eficaz da apnéia do sono

2) Cefaléias atribuídas a transtornos da homeostase CEFALÉIA ATRIBUÍDA A ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Diagnóstico: Ao menos 1 das características = Dor difusa Caráter pulsátil Agravada por atividade física Elevação persistente da PA para > 160]100 mmHg com pelo menos 2 dos seguintes itens = confusão mental, redução do nível de consciência, distúrbios visuais incluindo amaurose, crises epilépticas. - Cefaléia aparece com estreita relação temporal com o aumento da PA - Cefaléia desaparece dentro de 3 meses após tratamento eficaz e controle da PA. Encefalopatia Hipertensiva = quando a vasoconstrição cerebrovascular compensatória não consegue mais prevenir uma hiperperfusão cerebral à medida que a tensão arterial se eleva. Aumento permeabilidade vascular – edema.

2) Cefaléias atribuídas a transtornos da homeostase CEFALÉIA ATRIBUÍDA AO HIPOTIROIDISMO Diagnóstico: Ao menos 1 das características = Bilateral Não pulsátil Continua Hipotiroidismo confirmado laboratorialmente Cefaléia aparece dentro de 2 meses após outros sintomas do hipotireoidismo tornarem-se evidentes. Cefaléia desaparece dentro de 2 meses após o tto eficaz do hipotireoidismo * Há uma preponderância feminina e frequentemente uma história de migrânea na infância. A cefaleia não está associada a vômitos e náuseas.

3) Cefaléias atribuídas a distúrbios do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas CEFALÉIA ATRIBUÍDA A RINOSSINUSITE Diagnóstico: Cefaléia frontal acompanhada por dor em uma ou + regiões da face, orelhas ou dentes - Cefaléia e dor facial aparecem simultaneamente , com o inicio ou exarcebação aguda da rinossinusite Cefaléia e[ou dor facial desaparecem dentro de 7 dias após tratamento bem sucedido Clinicamente: pode incluir secreção nasal purulenta, obstrução nasal, hiposmia/anosmia e/ou febre. A sinusite crônica não é validada com uma causa de cefaléia ou dor facial a não ser que ocorra uma agudização OBS: A migrânea e a cefaleia tipo tensional são freqüentemente confundidas com a cefaléia atribuída a rinossinusite por causa da semelhança na localização da cefaléia.

3) Cefaléias atribuídas a distúrbios do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas CEFALÉIA ATRIBUÍDA A TRANSTORNA DA ATM Diagnóstico: Dor recorrente em uma ou + regiões da cabeça e/ou face. Transtorno da ATM demonstrado por exames de raios X, RM e/ou cintilografia óssea Evidência de que a dor pode ser atribuída ao transtorno da ATM, baseado em pelo menos uma das seguintes: 1. a dor é desencadeada por movimentos mandibulares e/ou pela mastigação de alimentos duros ou resistentes 2. redução da amplitude ou abertura irregular da mandíbula 3. ruído em uma ou ambas as ATMs durante os movimentos mandibulares A cefaléia desaparece dentro de 3 meses e não recorre após tratamento bem-sucedido do transtorno da ATM