DENGUE Saúde Pública Veterinária Depto Medicina Veterinária Preventiva Eduardo Furtado Flores DMVP-CCR-UFSM

DENGUE - Doença viral aguda, transmitida por mosquitos do gênero Aedes sp. - Principal arbovirose humana - Um dos principais problemas de Saúde Pública em países tropicais e subtropicais 2.5 bilhões de pessoas vivem em áreas de risco 50 a 100 milhões de infecções por ano 550 mil internações (DH e DHF) - 20 mil óbitos

O AGENTE Vírus RNA, com envelope, Flaviviridae. Transmitido primariamente por mosquitos Possui 4 sorotipos (tipos antigênicos) DEN 1 DEN 2 Prevalência e distribuição - DEN 3 geográfica diferentes - DEN 4 - Sem diferenças marcantes de virulência Imunidade tipo-específica é longa Baixa reatividade sorológica cruzada

HISTÓRICO - Décadas de 30-70  campanhas erradicação FA - 1976 -1977  ressurgiu - alguns surtos (BA) - 1981  Roraima (11.000 pessoas, tipos 1 e 4) - 1985 -1987  90.000 casos notificados 1986-1993  CE, AL, PE, BA, MG, MT, MS, RS (89-DEN2-Ven-DHF) 1998, (2001-DEN3), 2012 - + de 50.000 casos (jan-abril) RJ – DEN 4

Distribuição do Aedes O mosquito da dengue pode ser encontrado nas regiões tropicais de África e da América do Sul, chegando à Ilha da Madeira, em Portugal e ao estado da Flórida nos Estados Unidos da América. Nesta área, a presença do mosquito está diminuindo em virtude da competição com outra espécie do mesmo gênero, o Aedes albopictus. Porém o A. albopictus também é um vetor da dengue, bem como de vários tipos de encefalite equina. A competição entre as duas espécies ocorre devido ao fato de a fêmea do A. aegypti se acasalar tanto com o macho de sua espécie quanto com o macho do A. albopictus que é mais agressivo e, sendo de outra espécie, gera ovos inférteis, reduzindo assim a população de A. aegypti.

Distribuição geográfica A dengue é endêmica no sudeste asiático e tem originado epidemias em várias partes da região tropical, em intervalos de 10 a 40 anos. Uma pandemia teve início na década dos anos 50 no sudeste asiático e, nos últimos 15 anos, vem se intensificando e se propagando pelos países tropicais do sul do Pacífico, África Oriental, ilhas do Caribe e América Latina Está se expandindo rapidamente, espera-se que a distribuição aumente consideravelmente nos proximos anos.

Fonte: Modificado de MS/FUNASA/GENEPI 8

2011-2012 - DEN 4!!!!!! Casos autóctones A ocorrencia de epidemias esta relacionada, principalmente, com introdução de novo sorotipo em áreas onde não circulava antes ou mudança de tipo de vírus predominante na região. O vírus tipo 4 não era registrado no País há 28 anos, mas em 2010 foi notificado em alguns estados, como o Amazonas e Roraima, Casos autóctones

Casos de dengue triplicam em 2013 Casos de dengue crescem 25% na capital paulista em 2013, diz Prefeitura Distritos mais afetados são Cangaíba, Capão Redondo e Sacomã. Fevereiro foi o mês com maior aumento: 64 em 2012 contra 139 neste ano. Casos de dengue triplicam em 2013 Epidemia já atinge os Estados do Acre, Tocantins, Mato Grosso do Sul , Mato Grosso e Goiás (Estadão, 5/5/13) O número de casos de dengue triplicou em 2013 quando comparado com o mesmo período do ano passado. Até agora, foram confirmados 204.650 pacientes com a doença. Em 2012, foram 70.489. A epidemia já atinge os Estados do  Acre, Tocantins, Mato Grosso do Sul , Mato Grosso e Goiás. Durante a 17ª semana epidemiológica de 2013 (de 1º de janeiro até 27 de abril) foram notificados 136.472 casos suspeitos de dengue no Rio de Janeiro (6), números de 2012 - Durante a 17ª semana epidemiológica de 2012 foram notificados 103.587 casos suspeitos de dengue no estado, com 25 óbitos. 11

Fonte: Modificado de MS/FUNASA/GENEPI 12

Fonte: Modificado de MS/FUNASA/GENEPI 13

Fonte: Modificado de MS/FUNASA/GENEPI 14

EPIDEMIOLOGIA Origem zoonótica - ciclos silvestres (primatas – mosquitos) Adaptou-se muito bem a população humana Doença predominantemente URBANA - Ocorrência em países tropicais e subtropicais Endêmica em mais de 100 países Epidemias ocorrem no verão (final) ou após épocas chuvosas

RE-EMERGÊNCIA DA DENGUE Fatores demográficos e ambientais - Crescimento populacional - Urbanização acelerada e desorganizada - Inchaço das grandes cidades - População marginalizada Facilidade de movimentação de pessoas Falência de políticas públicas de SP

RE-EMERGÊNCIA DA DENGUE Fatores biológicos Capacidade de reprodução do Aedes Transmissão transovariana Ritmo de reprodução acelerado Período de transmissão longo (vários dias) Calor úmido > oviposição acelerada > maior voracidade

TRANSMISSÃO Picada de mosquitos (arbovírus) (outras formas ?) Principal vetor: Aedes aegypti - Hábitos diurnos - Predominantemente urbano - Oviposição em água limpa - Preferencialmente em recipientes artificiais - Também o Aedes albopictus (1986)

CICLO DE TRANSMISSÃO Viremia Viremia DIAS DIAS Mosquito pica / Adquire vírus Adquire vírus Transmite vírus Transmite vírus Período de incubação extrínseco Período de incubação extrínseco Período de incubação intrínseco Período de incubação intrínseco Viremia Viremia 5 5 8 8 12 12 16 16 20 20 24 24 28 28 Doença Doença DIAS DIAS Doença Doença Ser humano 1 Ser humano 1 Ser humano 2 Ser humano 2

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Três principais apresentações: 1. Infecção inaparente ou c/ sinais leves 2. Dengue clássica (DF) 3. Febre hemorrágica (DHF) Os quatro tipos causam doença similar DHF grave é mais comum com DEN-3 e 4

DENGUE CLÁSSICA (DF) Período de incubação: 2 – 14 dias (média 4 – 7) Curso clínico: 3 – 5 dias Febre: 1 – 7 dias Cefaléia, dores musculares e articulares Náuseas, mal-estar Exantemas

FEBRE HEMORRÁGICA (DHF) Classificada em graus I a IV Inicia com sinais clássicos (2 – 7 dias) Eritemas na pele, manchas cianóticas Hemorragias na pele Sangramento gengival, nasal, gastrointestinal Trombocitopenia (plaquetas 100.000/mm3). Patogenia (ADE?) – 5% óbitos (24h)

Fonte: Modificado de MS/FUNASA/GENEPI

Hemorr: hipotensao

DIAGNÓSTICO Clínico-epidemiológico – altamente sugestivo Patologia clínica (Ht, plaquetas) Prova do “laço” Diagnóstico diferencial: Flu, sarampo, rubéola, leptospirose, Chikungunya Diagnóstico laboratorial - Mais usado: ELISA IgM (6 – 60dpi)

TRATAMENTO Tratamento sintomático (analgésicos e antitérmicos) Hidratação – transfusão em casos graves Cuidados especiais em caso de DHF - Evitar salicilatos!!!

CONTROLE Combate ao mosquito (inseticidas) Evitar depósitos de água Sistema de vigilância efetiva Identificação precoce do mosquito e vírus Participação ativa da população Melhores condições de urbanização, habitação, abastecimento de água.

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Controle biológico do Aedes Peixes em reservatórios de águas/cacimbas Libélula que se alimenta de larvas Mosquitos infectados com Wolbachia sp

VACINAS Seriam o meio IDEAL de prevenção + de 60 anos de pesquisas Problemas: 1. Quatro sorotipos (tetravalente) 2. Falta de modelo animal 3. Dificuldade de atenuação do DEN 4. Imunidade heteróloga baixa e curta - Perspectivas: quimera YFV/DENV - Vacina tetravalente inativada – em testes clínicos

Fonte: Modificado de MS/FUNASA/GENEPI

DENGUE Saúde Pública Veterinária Depto Medicina Veterinária Preventiva Eduardo Furtado Flores DMVP-CCR-UFSM

Febre Amarela Saúde Pública Veterinária Depto Medicina Veterinária Preventiva Febre Amarela Eduardo Furtado Flores DMVP-CCR-UFSM

- Doença infecciosa aguda – flavivírus (YFV) - Transmitida por mosquitos (ARBOVIROSE) - Ocorrência: Américas Central e do Sul, África - Mantida da natureza em ciclos silvestres - Eventualmente transmitida a humanos Infecção humana: acidental, ligada a exposição em florestas, fronteiras agrícolas, construção de estradas, barragens; camping, caça.

Ciclo silvestre - Hospedeiros: primatas - Vetores: Haemagogus sp e Sabettes sp - Ocasionalmente transmitido a pessoas - Ciclo urbano - Quando pessoas virêmicas voltam à cidade - Transmissão: mosquitos do gênero Aedes sp - Transmissão direta entre pessoas não ocorre - No Brasil está erradicada (1942)

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Áreas epidemiológicas de febre amarela (2007) Countries where Yellow Fever is present.AngolaGuyanaArgentinaKenyaBeninLiberiaBoliviaMaliBrazilMauritaniaBurkina FasoNigerBurundiNigeriaCameroonPanamaCentral African RepublicParaguayChadPeruCongoRwandaCongo, DRCSao Tome & PrincipeColombiaSenegalCote d'Ivoire (Ivory Coast)Sierra LeoneEcuadorSomaliaEquatorial GuineaSudanEthiopiaSurinameFrench GuianaTanzaniaThe GambiaTrinidad & TobagoGabonTogoGhanaUgandaGuineaVenezuelaGuinea-Bissau Fonte: http://wwwn.cdc.gov/travel/yellowbook/ch4/yellow-fever

Indene: Área reconhecidamente sem transmissão

2002 – Bugios mortos (FA) – Garruchos, RS 2004 – Bugios mortos (FA) – Jaguari, RS Vacinação regional – 300.000 pessoas vacinadas

MINAS GERAIS – 2003/2004 Município Em investigação Confirmados Total Alvorada de Minas 2 4 6 Dom Joaquim   0 1 Ganhães 3 Sabinópolis 5 14 19 Santo Antônio do Itambé Senhora do Porto Serro 11 20 31 *23 **44 67

FEBRE AMARELA NO BRASIL – 2008 - Dez. 2007 – 14 março/2008 – 65 casos suspeitos - 38 casos confirmados - 20 evoluíram para óbito - GO (21), MS (8), DF (5) MT (2), PR (2) - Todos adquiriram a infecção em áreas rurais - Medidas: - vacinação em áreas de risco/viajantes - divulgação/conscientização pública - Surtos ocorrem a cada 7, 8 anos

Febre amarela silvestre. RS,novembro de 2008 a 28 de abril de 2009 274 casos suspeitos, 51 confirmados (18,6%). 21 óbitos Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Boletim_FARS_280409.pdf

Município provável Confirmados Descartados Em investigação Total de de infecção** notificações Casos Óbitos* Casos Óbitos* Casos Óbitos* Casos Óbitos* Santo Ângelo 2 2 2 1 1 1 5 4 Pirapó 2 1 - - - - 2 1 Augusto Pestana 1 1 - - - - 1 1 Ijuí - - 1 - - - 1 - Jóia 1 1 - - - - 1 1 Bossoroca 1 - - - - - 1 - Espumoso 1 - - - - - 1 - Julio de Castilhos - - - - 1 - 1 - Agudo/Nova Palma - - 1 - - - 1 - Vera Cruz 4 2 - - - - 4 2 Santa Cruz do Sul 6 - 2 - - - 8 - Vale do Sol - - 1 - - - 1 - Agudo - - 1 - - - 1 - Rio Pardo - - 1 1 - - 1 1 TOTAL 18 7 9 2 2 1 29 10 Notificação Secretaria da Saúde Obs.: *Os óbitos estão incluídos no total dos casos.** Local provável de infecção permanece em investigação e pode ser reavaliado.Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Boletim_FARS_280409.pdf

Período de incubação extrínseco Período de incubação intrínseco FEBRE AMARELA Ciclo transmissão Mosquito pica e adquire o vírus Mosquito pica e transmite o vírus Período de incubação extrínseco Período de incubação intrínseco Viremia Viremia Uma pessoa pode ser fonte de infecção para o mosquito desde imediatamente antes de surgirem os sintomas até o quinto dia da infecção. O Aëdes aegypti torna-se capaz de transmitir o vírus da febre amarela 9 a 12 dias após ter picado uma pessoa infectada. 5 8 12 16 20 24 28 Doença Dias Doença Primata 1 Primata 2

Manifestações clínicas - Período de incubação: 3 a 6 dias - Sinais inespecíficos ou subclínica é comum - Febre, cefaléia, mal-estar, náuseas, vômitos - Calafrios, dores musculares - A maioria recupera-se após esses sinais

Manifestações clínicas - Aprox. 15% desenvolvem sinais graves - Febre, dor abdominal, vômitos, diarréia - Vômito e diarréia hemorrágicos - Icterícia, equimoses, sangramentos - Disfunção renal, hepática, coma e morte (50% dos casos graves)

Manifestações clínicas

- Clínico-epidemiológico - sugestivo Diagnóstico - Clínico-epidemiológico - sugestivo - Diferencial: dengue, leptospirose, malária - Laboratorial: ELISA IgM, isolamento viral 54

Tratamento - Não há tratamento específico - Antitérmicos, analgésicos, hidratação - Em casos graves: diálise e transfusão

Controle - Vacinação (validade...) - Proteção individual (repelentes, mosquiteiros roupas com mangas compridas, etc.) - Em áreas urbanas: combate ao Aedes Vacinação – indicações e contra-indicações

IMUNIDADE  indeterminada... Reações adversas Contra-indicações VACINAÇÃO- 17DD- ATENUADA  tornou possível erradicação FA urbana em 1942 RESPOSTA IMUNE  7 a 10 DIAS IMUNIDADE  indeterminada... Reações adversas Contra-indicações < 4 meses, gestantes, imunocomprometidos, alérgicas (ovo) A vacina contra a febre amarela (17DD) é elaborada com o vírus vivo atenuado, sendo produzida inclusive no Brasil (Rio de Janeiro; Bio-Manguitos – Fiocruz?). É aplicada por via subcutânea na região deltóidea (braço). Uma única dose. Em 95% das pessoas o efeito protetor (imunidade) ocorre uma semana após a aplicação e confere imunidade por, pelo menos, 10 anos (provavelmente por toda a vida). Deve ser aplicada, pelo menos, dez dias antes de qualquer viagem para áreas de risco

Febre Amarela Saúde Pública Veterinária Depto Medicina Veterinária Preventiva Febre Amarela Eduardo Furtado Flores DMVP-CCR-UFSM