Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Elizabeth Teixeira Noguera Servin

Importância Na RPA, bloqueio residual: 36% com BNM de longa duração 6% com BNM de duração intermediária

Posicionamento dos Eletrodos N. Ulnar Músculo adutor do polegar Remover pelos Friccionar pele com gaze e álcool (↓ resistência) Eletrodos: -negativo (catodo) = ATIVO / preto -positivo (anodo) = INDIFERENTE / vermelho/ proximal ao negativo 2-5 cm

Princípios da Estimulação Estimulador = 9 volts, corrente ajustável Lei do Tudo ou Nada: estímulo deve atingir um limiar para induzir contração, e a força obtida é resultado da soma da contração de todas as fibras do músculo. Resposta motora depende de: 1- resistência da pele 2- amplitude da corrente 3- duração do estímulo (largura do pulso)

Princípios (cont) Somente corrente de intensidade máxima ou supramáxima é que todas as fibras nervosas são estimuladas, e todas as musculares se contraem. Corrente Máxima: nervo é estimulado com intensidade suficiente para que todas as fibras se contraiam, obtendo força máxima. C. Supramáxima: o aumento do estímulo/ da corrente não leva a aumento da força contrátil (deve ter 15-20% mais intensidade).

Princípios (cont) A redução da resposta muscular é proporcional ao número de fibras bloqueadas. Então, a medida da redução da força contrátil reflete o grau de BNM. Largura do Pulso: duração do estímulo. A resposta motora aumenta até que a LP atinja 0,15-0,20 ms. Aumentos adicionais não elevam resposta motora. Na prática, os pulsos são de 0,1-0,3 ms.

Estimulador Ideal 1-LP< 0,5 ms 2-estímulo monofásico, retangular 3-corrente constante 4-corrente ajustável de 10-70 mA 5-indicação de polaridade dos eletrodos 6-alarme para queda de corrente 7-termômetro (oC, do músculo) 8-todos os padrões de estimulação

Ao estimular: Corrente supramáxima Pulsos de ondas retangulares, duração até 0,3 ms Frequência de estímulo variável (no pulsos/s, Hz) 1,0 Hz = 1 pulso / segundo 0,1 Hz = 1 pulso / 10 segundos

Padrões de Estimulação

Estímulo Isolado 1 estímulo supramáximo Frequência 0,1 Hz 1 contração isolado do músculo (T= twitch) O grau de bloqueio é avaliado comparando resposta antes (T0=controle) e depois do BNM. Resposta motora só reduz quando 75-80% dos receptores são ocupados pelo BNM, desaparece quando 90-95% são bloqueados.

Estímulo Isolado A faixa de receptores bloqueados que pode ser detectada é muito estreita, limitando o uso. Não distingue BNM despolarizante/adespolarizante. Necessita de medida de controle (T0). É insensível para bloqueio residual.

Estímulo Isolado - USO Para determinar : Corrente Supramáxima Início de ação (bloqueio máx de T) Duração clínica (recuperação de T=25%) Duração farmacológica ou total (T=95%) Índice de recuperação 25-75% (tempo entre recuperação de T=25% e T=75%) Na SQE, a primeira resposta (T1) = T do Est. Isolado

Sequência de Quatro Estímulos Ou Train-of-four (TOF) 4 estímulos supramáximos Ondas retangulares 0,1-0,3 ms Intervalos 0,5 s Duração 2 segundos Ou seja, f=2 Hz (2 estímulos/s ou 4 estímulos/2 s)

SQE – BNM Adespolarizante Contrações separadas com queda progressiva na amplitude (fadiga) Grau de fadiga proporcional ao grau de BNM Grau de BNM determina altura da resposta dos 2o, 3o, 4o estímulos. O BNM pode ser avaliado: -pelo número de respostas -pela relação entre amplitude da 4a/1a respostas

SQE – BNM Adespolarizante 0 contração - bloqueio total 1 contração - 90% bloqueio (T1= 10% controle) 2 contrações - 80% bloqueio 3 contrações - 75% bloqueio 4 contrações - < 75% bloqueio 1-2 respostas = relaxamento adequado para cirurgia

SQE – Bloqueio Despolarizante Não ocorre fadiga Altura da contração reduz igualmente (T4/T1=1) Fadiga após SCh = bloqueio fase II Recept. Bloq. Altura contração No respostas 100% 0 0 95% 0 0 90% 10-20% 1-2 80% 25% 3 75% 100% T4/T1 > 0,7

SQE – Recuperação T4/T1 > 0,7 - paciente não terá dificuldade respiratória, mas não é suficiente para impedir regurgitação/broncoaspiração, ou obstrução VVAA. T4/T1 > 0,8 - +seguro, pac tem capacidade de gerar VC, fluxo insp/exp, VVM é 90% do controle, mantém cabeça elevada por 5 segundos, lactente eleva as 2 pernas por 5 segundos. T4/T1 > 0,9 - no máximo dificuldade de deglutir.

SQE Não necessita controle Diferencia bloqueio despolarizante do adespolarizante + sensível que estímulo isolado Permite detectar BNM residual Não é doloroso Pode repetir a cada 10 segundos Antes do BNM Após BNM

Estímulo Tetânico f > 30 Hz Na prática, 50-100 Hz/5 s Ocorre fadiga mesmo na ausência de BNM, c/ f> 100 Hz ET c/ intervalos < 2 min – podem acelerar recuperação da função no músculo estudado. Antes do BNM Após BNM

Estímulo Tetânico Contração é fenômeno Tudo ou Nada. Qdo adução do polegar cai, algumas fibras se contraem, outras ainda estão bloqueadas (qto>resposta, < número fibras bloqueadas) Grau de queda da contração (fadiga) reflete grau de bloqueio, frequência e duração da ET.

ET – BNM Adesp ou Fase II da SCh Estímulo isolado 1-2 minutos após ET pode resultar em aumento da resposta motora (altura contração ao EI> ET) Duração e magnitude dessa Potenciação Pós-Tetânica depende do grau de BNM PPT não ocorre com BNM intenso, nem com Despolarizante (SCh). Quando PPT ocorre, é devido facilitação da transmissão NM.

Contagem pós-tetânica É o número de respostas após EI após ET. Se baseia na PPT. Quantifica intensidade do bloqueio quando não há resposta à EI ou à SQE (avalia profundidade do bloqueio > 95%). Aplicam-se EI de 1Hz após 3s de ET 50Hz/5s Bloqueio intenso CPT=0 Bloq vai reduzindo CPT=1

Contagem pós-tetânica Depende: - grau de BNM - frequência / duração ET - intervalo entre ET e primeiro EPT - frequência EI após ET Útil para avaliar grau de bloqueio qdo não há resposta à SQE, ou para assegurar BNM profundo.

Contagem pós-tetânica Tempo para recuperar primeira resposta à SQE: No CPT Atracúrio Pancurônio 0 > 9 min > 37 min 1,2,4 9, 7, 4 min 37, 30, 20 min 6, 8 2, 0 min 10, 5 min BNM Intenso BNM menor

Double-burst/ dupla salva Para avaliar BNM residual Consiste de 2 rajadas de ET de 50 Hz separadas por 750 ms, mas estudos indicam que 3 impulsos em cada descarga de ET é + adequada. No músculo normal, a resposta ao DB são 2 contrações iguais No músculo parcialmente bloqueado por BNM Adespolarizante, a 2a resposta < 1a. Há grande relação entre resposta à SQE e DB.

Aceleromiografia Pequeno transdutor de aceleração é usado para medir aceleração angular do dedo. Baseia-se na Lei de Newton: Força é proporcional ao produto da massa pela aceleração F = m . a Massa é constante = músculos do polegar Aceleração, assim, é proporcional à força. Mede força de contração isotônica (não necessita pré-carga no adutor do polegar)

Eletromiografia Registra atividade elétrica gerada pelo potencial de ação das fibras musculares Amplitude do sinal é proporcional ao número de fibras contraídas.

Mecanomiografia Mede contração isométrica Amplitude é proporcional à força de contração Necessita pré-carga 200-300 g para que todas as fibras musculares fiquem tensas. OBS: na SQE, antes do BNM, podemos obter 4a resposta > 1a, devido alteração na direção do movimento do polegar, ou se o dedo não consegue voltar à posição inicial.

Interpretação – Copenhague 1994 Tempos contados da injeção do BNM A injeção dura 5 segundos

Início de Ação: tempo da injeção até o pico da 1a contração após EI, ou até 1a resposta à SQE atingir bloqueio máximo. Altura da contração 100% BNM Início Tempo

Duração Clínica ou T25: tempo da injeção do BNM até recuperação de 25% da função motora (T1=25%). É o momento de administrar dose suplementar ou reverter bloqueio. Após dose de IOT (2 DE 95) a Dur 25: -Mivacúrio 15-20 min -Atracúrio 30-60 min -Pancurônio 90-12 min 100 % 50% 25% Dur 25

Iníco da Recuperação – IR 25-75: tempo para recuperação da altura T1 entre 25-75%. Nos BNM onde redistribuição tem papel fundamental para recuperação da contração, o IR 25-75 pode estar aumentado após grandes doses, doses seriadas ou após infusão contínua. Mivacúrio 5-10 min Atracúrio 10-15 min Pancurônio 25-50 min 100 % 75% 25% Início --- Dur 25 ------------------25-75 {---------------------Dur 25-75-------} {--------------Dur 95-------------------------}

Duração Farmacológica ou Duração Total – Dur 95: tempo para T1 recuperar 95% de altura da contração inicial. Mivacúrio 25 min Atracúrio 70 min Pancurônio >150 min