Prematuridade Extrema Reanimação: dilema contínuo (22-28 semanas) Reanimação: dilema contínuo Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com

SONHOS!

REALIDADE!

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Objetivos desta apresentação: Dilemas do Neonatologista na Sala de Parto RN pré-termo extremo: Proposta de Atendimento Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Maiores Dilemas na Sala de Parto: Difícil decisão RN pré-termo extremo Podem ser salvos (medidas vigorosas de reanimação) Vida Vegetativa Bioética: Não iniciar/Interromper: Igualdade A não interrupção grave conseqüências a criança Patel H (2004), Oselka (2004); Boyle (1999); Goldsmith (1998); Ginsberg (1998) Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Fatores determinantes da necessidade de reanimar Médico: treinado para salvar vidas Resposta a solicitação da família para “ fazer tudo “ Constrangimento legais Conflitos com os pais, colegas, Administração e com ele mesmo Não Iniciar X Interromper as manobras de Reanimação Interromper e eticamente mais aceitável do que não iniciar Dê ao paciente o benefício da dúvida Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Catlin, 1999; Boyle, 1998; Goldsmith, 1996

Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ Qual é a amplitude e a profundidade do nosso conhecimento na tomada de decisão? Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ

Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ David Norton 1941 … Harvard Business School Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Margotto, PR, Rocha, DM

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal * Margotto, PR, Rocha, DM

A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem) Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Peso ao nascer é afetado por fatores obstétricos Patologias maternas Constituição Genética Idade Gestacional 22 sem peso entre 400 – 700g 750g: idad. gest. entre22 – 26 sem A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem) Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996 Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal 28 sem-515gramas

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Prognóstico: Hussain e cl (1998): 405 RN (22-27 sem) – 3 Centros Terciários de Connecticut 22 semanas: Sobrevivência 0% 23 – 24 sem: 85% com prognóstico desfavorável HP/HIV DBP ECN LPV Retinopatia Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

RN de VVS. Reg. 070982-2. Peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26 semanas. Apresentou doença da membrana hialina, sepses, insuficiência renal. Faleceu com 11 dias de vida. US realizada com 4 dias de vida, evidenciando hemorragia intraventricular grau III bilateral com hiperecogenicidade periventricular à esquerda (infarto hemorrágico periventricular). Margotto PR,HRAS/SES/DF  

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Prognóstico: Hack e cl (2000): 10 - 14 anos: RN < 750 g / RN a termo Atraso mental ou emocional: OR = 4,7 Restrições de Atividades: OR = 5,1 Cegueira ou visão deficiente: OR = 3,9 Educação Especial: OR = 4,8 Ajuste / ajuda no Colégio: OR = 9,5 www.paulomargotto.com.br

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Lorenz e cl (2001): EUA (Nova Jersey) x Holanda: 23 - 26 sem Cuidados Intensivos Agressivos: 23 sem: 80% VM (EUA) 100% - Conforto ( Holanda) 24, 5% Sobreviventes adicionais/1000 nascidos vivos Paralisia Cerebral: 4 X em Nova Jersey Margotto PR (ESCS)

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Prematuridade Extrema: um dilema continuo Avanço do cuidado perinatal e neonatal (a partir dos anos 70) > sobrevivência de RN imaturos (22 – 25 sem) O envolvimento da família é critico na decisão de realizar a reanimação:” Faça tudo de bom para o meu filho” Não iniciar ou interromper a reanimação: mesmo valor ético: Situação comum: Reprodução assistida, publicidade de bebês milagrosas na mídia Guia para decisão: dados de seguimento Vohr, Allen, 2005 Margotto PR (ESCS)

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Prematuridade Extrema: um dilema continuo Marlow et al (2005): Prognóstico aos 6 anos de RN ≤ 25 sem Grupo Controle : RNT Dados mais novos disponíveis e relevantes para a prática obstétrica e cuidado intensivo neonatal Provê informação crítica necessária na tomada de decisão Taxa de sobrevivência na alta com desabilidade 22 sem 1% 100% 23 sem 11% 99% 24 sem 26% 97% 25 sem 44% 92% Margotto PR (ESCS)

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Prematuridade Extrema: um dilema continuo RN 22 – 25 semanas Respiram através de bronquíolos terminais Alto risco para lesão cerebral: Hipoxia Isquemia Desnutrição Sepse Cascata de eventos Hemorragia Cerebral – lesão na subst. Branca (LPV/VM) Deficiente desenvolvimento neuro comportamental Vohr, Allen, 2005 Margotto PR (ESCS)

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Prematuridade Extrema: um dilema continuo Canadá: reanimação de RN ≤ 25 sem:Terapia Experimental Decisão dos Pais: depende de como foram aconselhados Vohr, Allen, 2005 Margotto PR (ESCS)

PREMATURIDADE EXTREMA: Aspectos práticos do cuidado neonatal na Europa Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal PREMATURIDADE EXTREMA: Aspectos práticos do cuidado neonatal na Europa Admissão na UTI: <24 semanas 24-27 semanas (10 Regiões da Europa) Holanda: 0% 64,6% - Alta mortalidade <28 semanas: não intervenção Outras Regiões: 25,8%; 87,8% Draper ES, 2009,Pignotti MS, 2008

RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação Internacional -< 22 seman : sem esperanças de sobrevivência -22º - 226 seman: ponto de corte para sobrevivência -23 - 24 seman: ZONA CINZENTA Reanimação em base individual e de acordo com o desejo dos pais -25º - 256 seman: reanimação para todos Muitos países:a Zona Cinzenta está entre 25º - 256 seman Austrália: 24º -246: reanimados Idade Gestacional: melhor estimação da maturação neonatal Idade Gestacional incerta: -avaliar cuidadosamente as condições ao nascer -se dúvida: reanimar e avaliar a resposta (Cuidado intensivo provisório): pode ser suspenso se o tratamento for considerado inefetivo ou fútil A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida Pignotti MS, 2008 23

Em Neonatologia toda ajuda é bem vinda!

Intensive Care for Extreme Prematurity — Moving beyond Gestational Age Volume 358:1672-1681April 17, 2008Number 16 Intensive Care for Extreme Prematurity — Moving beyond Gestational Age Jon E. Tyson, M.D., M.P.H., Nehal A. Parikh, D.O., John Langer, M.S., Charles Green, Ph.D., Rosemary D. Higgins, M.D., for the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network (jon.e.tyson@uth.tmc.edu). CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) /SES/DF www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com

com base na idade gestacional. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Decisões são altamente controversas. Em alguns centros : para todos os prematuros extremos. Em muitos outros centros : com base na idade gestacional. Margotto PR (ESCS) Tyson JE, 2008

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal 30 sem-580gramas

-Com 18-22 meses de idade corrigida foram observados: CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Tyson JE et al (2008) avaliaram 4446 RN com idade gestacional entre 22 e 25 semanas (melhor estimativa obstétrica). -702 (83%) receberam cuidados intensivos na forma de ventilação mecânica.. -Com 18-22 meses de idade corrigida foram observados: 49% das crianças morreram 61% morreram ou tiveram profunda deficiência neurocomportamental 73% morreram ou tiveram deficiência neurocomportamental Margotto PR (ESCS)

Resultados para todas as crianças da amostra: CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Resultados para todas as crianças da amostra: Margotto PR (ESCS) Tyson JE, 2008

Resultados para todas as crianças ventiladas: CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Resultados para todas as crianças ventiladas: Margotto PR (ESCS) Tyson JE, 2008

na idade corrigida de 18-22 meses nas crianças ventiladas. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL A análise multivariada mostrou que: o aumento do peso (para cada 100g de aumento), sexo feminino, uso de qualquer corticosteróide antenatal, nascimento único foram associados com redução no risco de morte e de morte/ profunda ou qualquer deficiência neurocomportamental na idade corrigida de 18-22 meses nas crianças ventiladas. Margotto PR (ESCS) Tyson JE, 2008

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Quando se combina sexo feminino, nascimento único, uso de corticosteróide antenatal e maior peso (por 100g de aumento associa-se com benefício semelhante aquele do aumento de 1 semana na idade gestacional.

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL O melhor resultado nas crianças que receberam corticosteróide antenatal, resulta em parte quando os obstetras estavam empenhados neste objetivo ( Bottoms SF et al ) No entanto, benefício do uso do corticosteróide antenatal antes de 26 semanas precisa ser determinado em estudos randomizados (Roberts D et a l). Margotto PR (ESCS)

Can I use the data to determine individual outcomes? CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL O prognóstico para estes RN submetidos à ventilação mecânica foi melhor predito com o uso deste 4 fatores do que com o uso somente da idade gestacional. Podemos usar estes dados para determinar os resultados individuais? Can I use the data to determine individual outcomes? (Posso usar os dados para determinar resultados individuais?) Margotto PR (ESCS) Tyson JE, 2008

Caso Clínico: Hospital Planalto-Unimed-Brasília CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Caso Clínico: Hospital Planalto-Unimed-Brasília RN único, feminino, 25 semanas, 600g, usou corticosteróides pré-natal fez uso de ventilação mecânica. Alta em boas condições clínicas aos 4 meses, com sucção plena ao seio, ecografias cerebrais normais, fundo de olho normal). Quais seriam os possíveis resultados para esta criança na idade corrigida de 18-22 meses? Margotto PR (ESCS) Tyson JE, 2008

CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Outro exemplo: HRAS

Custo no 1o ano de vida (U$) Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia durante 1986 e 1987, analisando os custos para o tratamento dos RN de muito baixo peso, relataram os seguintes valores: Peso Sobrevivência Custo no 1o ano de vida (U$) < 750g 18% 273.900,00 750 - 999g 57% 138.800,00 1000 - 1249g 84% 75.100,00 1250 - 1449g 88% 58.000 RN 22-25sem: 3400 dólares/dia (Tyson JE,2008) Margotto PR (ESCS)

Prematuridade extrema: predictores RN < 32 sem → > 2% dos nascidos vivos → > 85% sobrevivência Seguimento: 5 - 15% paralisa cerebral 25 – 50 % dificuldades cognitivas RN < 26 sem: somente 1 em 5 sem limitações aos 6 anos RN < 1000g (NIH Neonatal Research Network) 17% - paralisia cerebral 37% - problemas cognitivos 2% - surdez 2% cegueira Woodward LJ, 2006 Schimidt B , 2006 *Novais HMD, 2002: Untitled

Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos extremos? CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos extremos? (25, 26, 27 semanas?) Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ? Margotto PR (ESCS)

Importante: identificar os RN de risco CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Importante: identificar os RN de risco Meios diagnóstico: Ecocerebral, ressonância magnética, Fatores de Risco: Displasia Broncopulmonar Sepse Retinopatia da prematuridade Hemorragia Intraventricular/leucomalácia Woodward LJ et al, 2006 Abbasi, 2004 Margotto PR (ESCS)

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal 24 dias de vida 34 dias de vida 27 semanas-925g

RN com 29 sem-1375g 14 dias após Margotto PR (ESCS)

Reanimação Neonatal Reanimação Neonatal “A missão do médico é confortar sempre, aliviar frequentemente e curar muito raramente” Oliver Holmes

Reanimação Neonatal RN pré-termo extremos: Recomendação:Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF RN pré-termo extremos: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto -24 -25 seman : Depende: Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - >= 26 seman : Reanimar sempre A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida Margotto, Novaes e Pimentel, 2004

Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal

Consultem: CONSULTEM Cuidado intensivo para prematuro extremo: decidindo além da idade gestacional Autor(es): Jon E. Tyson et al. Realizado por Paulo R. Margotto Neuroimagem na predicção do prognóstico dos recém-nascidos prematuros extremos (ressonância magnética x ultra-sonografia cerebrais) Autor(es): Woodward LJ et al, Dammann O, and Leviton A. Resumido por Paulo R. Margotto

Aspectos bioéticos da reanimação neonatal: quando não iniciar, quando interromper Autor(es): Paulo R. Margotto, Maria Rita Carvalho Garbi Moraes, Márcia Pimentel Avaliando o prognóstico de longo prazo no recém-nascido de muito baixo peso como estratégias para melhorar o cuidado neonatal Autor(es): Barbara Schmidit (Canadá). Reproduzido por Paulo R. Margotto