ICTERÍCIA NEONATAL Ana Paula Ribeiro Gomes Juliana Antunes Borba Cristiana S. Campos Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde HRAS – Internato/Pediatria Agosto, 2007 www.paulomargotto.com.br

ICTERÍCIA DO RN Metade a 2/3 do total dos RN têm icterícia visível durante os primeiros dias de vida. Todos os RN têm bilirrubina plasmática mais alta do que o adulto. A bilirrubinemia atinge um pico e decresce em uma semana.

DEFINIÇÃO E ORIGEM DA BILIRRUBINA Pigmento amarelo-alaranjado, produto da degradação da hemoglobina liberada dos eritrócitos apreendidos pelas células do sistema retículo-endotelial. Oxidação do grupo heme e saída do ferro (hemoxigenase). Redução da biliverdina até bilirrubina (biliverdina redutase). No adulto, 1% da hemoglobina existente é degradada diariamente. No RN a produção é 2x superior.

ORIGEM DA BILIRRUBINA Outras fontes que originam bilirrubina: Destruição de eritrócitos imaturos recém-formados. Degradação intracorpuscular da hemoglobina na medusa óssea. Degradação do heme livre no fígado. Destruição de outras proteínas que contenham o grupo prostético heme (mioglobina, catalase e peroxidases).

TRANSPORTE DA BILIRRUBINA NO PLASMA Liberada na forma lipossolúvel, desconjugada (bilirrubina indireta). Liga-se principalmente à albumina. Fatores que interferem com o complexo: PH IG Substâncias presentes no soro(cefalosporinas, furosemida, ácidos graxos, sulfas) Desligada da albumina = fração livre ( 1% da BI). Toxicidade.

CAPTAÇÃO E CONJUGAÇÃO DA BILIRRUBINA Desliga-se da albumina. Levada pelas ligandinas Y e Z até o retículo endoplasmático para conjugação. Combina-se com ácido glicurônico (glicuroniltransferase) Pigmento hidrossolúvel e polar ( bilirrubina direta).

EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA Reduzida à estercobilina / urobilina no intestino. Pequena quantidade é hidrolizada à BI (B-glicuronidase) e reabsorvida pela circulação entero-hepática. No RN há diminuição da flora bacteriana e aumento da B-glicuronidase.

METABOLISMO FETAL E NO RECÉM-NASCIDO Na vida fetal precoce a BI é transportada ligada à alfa-feto-proteína (pouca albumina). BI é excretada pela placenta. No RN Diminuição da captação hepática de bilirrubina. Diminuição da capacidade de conjugação (glicuroniltransferase). Meia vida mais curta das hemácias. Maiores índices hematimétricos. Exacerbação da circulação entero-hepática

OUTROS FATORES ASSOCIADOS AO AUMENTO DA BILIRRUBINA NEONATAL Inferência genética (orientais, indígenas Norte-Americanos e gregos). Fatores maternos (diabetes, deficiência de Zn e Mg; uso de ocitocina; diazepam; bupivacaína; e betametasona). Fatores perinatais: Hipóxia, clampeamento tardio do cordão; coleções sangüíneas; jejum; deprivação calórica; estase meconial.

Icterícia neonatal Mais visível quanto maior o tecido celular subcutâneo. Aparente a partir de níveis de 5mg/dl (zona I) 15 mg/dl: Zona II A partir de 20mg/dl: Zona V Progressão crânio-caudal

Zonas de Kramer -Cabeça e pescoço -Tronco até umbigo RN termo RN Baixo peso Zona cutânea Bilirrubina (mg/100ml) Bilirrubina (mg/100ml) Limites Média Limites Média 1 4,3 - 7,8 5,9 (0,3) 4,1 - 7,5 - 2 5,4 - 12,2 8,9 (1,7) 5,6 - 12,1 9,4 (1,9) 3 8,1 - 16,5 11,8 (1,8) 7,1 - 14,8 11,4 (2,3) 4 11,1 - 18,3 15,0 (1,7) 9,3 - 18,4 13,3 (2,1) 5 15 - 10,5 - Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia. -Cabeça e pescoço -Tronco até umbigo -Hipogástrico e coxas -Mãos e pés incluindo palmas e plantas Adaptado de: Kramer, L.: Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, Am. J. Dis. Child. , 118:454-458,1969

EFEITOS NOCIVOS DA HIPERBILIRRUBINEMIA A bilirrubina indireta pode ser tóxica. Kernicterus: Impregnação de BI no cérebro, associada a níveis superiores a 20 mg/dl. Encefalopatia bilirrubínica: Quadro clínico neurológico relativo à impregnação de bilirrubina.

FATORES COADJUVANTES NA ENCEFALOPATIA Imaturidade. Hiper-hemólise de qualquer etiologia. Hipóxia neonatal. Acidose. Hipoalbuminemia. Infecções graves. Presença de certas drogas ou substâncias no plasma.

CARACTERIZAÇÃO DA ENCEFALOPATIA Fase 1: Hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo. Fase 2: Hipertonia, com tendência a espasticidade e febre. Fase 3: Aparente melhora. Fase 4: Sinais de paralisia cerebral; perda da audição; distúrbios extra-piramidais; e mais raramente diminuição do QI.

TRATAMENTO Fototerapia: Metabolismo alternativo da bilirrubina. Exsangüineotransfusão: Remoção da bilirrubina intravascular.

FOTOTERAPIA É o tratamento mais utilizado. Torna a BI mais hidrossolúvel, sendo eliminada sem conjugação. Indicações: Levar em consideração as causas, a idade pós-natal e a concentração de bilirrubina sérica.

Indicação de Fototerapia RN a termo, saudáveis, sem Doença Hemolítica RN < 2500g ao nascer c/ 24 h de vida não são saudáveis Horas de Vida BI 24 – 48 h > 15 > 48 h > 18

Indicação de Fototerapia RN < 2500 g ao nascer Fototerapia Precoce: RN < 1000g – BI de 5 – 6 mg% Peso (g) 24-48h 72-96h > 96 h < 1500g 6 8 15001-2000 10 2001-2500 12 14

EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO Remove parcialmente hemácias hemolisadas; anticorpos ligados ou não às hemácias; bilirrubina plasmática. Diminui rapidamente os níveis séricos de bilirrubina. Indicação precoce nos casos em que ocorre aumento da hemólise.

EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO Indicações BI> 4,5 ou HT < 11mg/dl na vigência de Coombs direto positivo. Velocidade de aumento da BI superior a 0,5mg/dl/h se HT entre 11 e 13 ou superior a 1mg/dl/h. Elevação importante da BI. Refratariedade à fototerapia intensiva por 12h. Sinais de comprometimento neurológico. Indicações relativas Reticulocitose Hemoglobina = 13g/dl e caindo em 24h RNPT ou com comorbidades neonatais (asfixia perinatal, hipotermia, hemólise, hipoalbuminemia,, infecções, hipoglicemia)

Indicação de Exsanguineotransfusão Precoce: - Nascidos até 24 h de vida: Bilirrubina Indireta > 0,5 mg%/h Horas de Vida BI < 12 h > 10 < 18 h > 12 < 24 h > 14 Campello (2004)

RN com peso ao nascer < 2500g Sem Complicação Com complicação Gramas Bilirrubina Indireta (mg%) Bilirrubina Indireta (mg%)* < 1000 g 10 1000 – 1249 g 13 1250 – 1499 g 15 1500 – 1999 g 17 2000 – 2499 g 18 > 2500 g 22 20 De forma geral, para os RN pré-termos, a ET deve ser realizada quando a bilirrubina sérica atingir a metade da idade gestacional (Não realizamos ET com nível de bilirrubina abaixo de 10 mg% * Complicação: Sepses, hipoxemia, acidose De Carvalho (2001), Maisels (2001)

*DNIB: disfunção neurológica induzida pela bilirrubina   OS NÍVEIS DE BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA QUE DEFINEM INTERVENÇÃO EM RN PRÉ-TERMO (Academia America de Pediatria, 2004)   Nível de Bilirrubina Total Plasmática até 48 h (mg/dl) Nível de Bilirrubina Total Plasmática ≥ 96 h (mg/dl) Risco para DNIB* (segundo AAP**) Fototerapia Exsanguineo Alto Risco (presença de risco para DNIB em RN de 35 – 37 sem IG) 11 18 15 19 Moderado Risco (35 – 37 sem IG sem risco de DNIB) 13 20 22,5 Baixo Risco (RN de termo sem risco para DNIB) 22 21 25 *DNIB: disfunção neurológica induzida pela bilirrubina **anemia hemolítica isoimune,deficiência de G6PD, significante letargia, sepses, acidose, asfixia, instabilidade de temperatura e albumina sérica <3g%

Icterícia neonatal Diferenciais ESTUDO BASEADO EM CASOS CLÍNICOS

CASO I RNT, AIG, do sexo masculino, nascido de parto normal com 37 semanas e 4 dias de idade gestacional (DUM), líquido amniótico claro e sem grumos, chorou logo ao nascer, não necessitando de manobras de reanimação. Ao exame físico ainda na sala de parto apresentava, bossa serossanguínea em parietais, sem malformações evidentes. Apgar de 7/9. Foi amamentado nas primeiras 2 horas após o parto e após este período foi encaminhado ao ALCON.

CASO I (Cont.) Mãe G2 P1 A1, refere ter feito pré-natal (7 consultas), porém sem cartão de acompanhamento. Teste rápido realizado na sala de parto: não reagente. Colhido sangue de RN para Tipagem sanguínea, Coombs direto e TORCHS.

Caso I (Cont.) No ALCON, RN evoluiu com boa sucção ao seio materno, eliminação de mecônio e diurese presente. Com cerca de 18 horas de vida apresentou icterícia zona III de Kramer.

Caso I (Cont.) Solicitado hemograma completo e bioquímica sérica que revelaram: Hemoglobina de 11 g/dl, HT: 38%, Reticulócitos: 9%, leucócitos de 15.000, Plaquetas: 250.000. BI: 17 mg%; BD: 0,5mg%.

Estratificação de risco em RN com > 35 semanas Zona de alto risco c

Caso I (Cont.) Colocado sob fototerapia azul e realizada exsanguineotransfusão. Exames colhidos ao nascimento revelaram: Mãe: O +, CI positivo (1/64) RN: O Negativo, CD positivo. Exames laboratoriais sorológicos revelaram sorologias não reagentes. Incompatibilidade por determinantes antigênicos menores (Subgrupos)

ICTERÍCIA PRECOCE Antes de 24h de vida SEMPRE patológica Mais freqüentemente relacionada com doença hemolítica. Investigação : Coombs direto; Hemograma com contagem de reticulócitos; alteração na forma das hemácias; TSRN; e bilirrubinemia.

ICTERÍCIA Precoce Hemólise Hemoglobinopatias Incompatibilidade ABO, RH ou por determinantes antigênicos menores (subgrupos C. E, Kell, Duffy etc). Hemoglobinopatias Deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato-desidrogenase) Infecções congênitas CMV, rubéola, toxoplasmose ... Sepse neonatal Hematomas, equimoses ...

Caso II RNPT de 34 semanas e 3 dias, AIG, do sexo masculino, em aleitamento materno exclusivo, desenvolve icterícia no segundo dia de vida que se intensifica no dia seguinte, zona II de Kramer. Exames laboratoriais revelam BI de 13mg/dl, BT de 13,7 mg/dl, hemoglobina de 16 g/dl e reticulócitos de 5%. Mãe A negativo e RN O positivo, coombs direto e indireto negativos. Icterícia fisiológica

ICTERÍCIA TARDIA Após 24h Icterícia fisiológica Inicia-se após as primeiras 24 horas de vida, apresenta um pico e regressão espontânea. É mais visível quanto maior o tecido celular subcutâneo. Níveis de no máximo 12mg/dl para o RNT e de 15mg/dl no RNPT, com duração de 1 semana e 2 semanas respectivamente. Velocidade de aumento da bilirrubina inferior à 5mg/dl em 24h.

ICTERÍCIA TARDIA Formas mais prolongadas Icterícia pelo aleitamento materno Reabsorção intestinal de bilirrubina aumentada. Icterícia do leite materno Após segunda semana (mais tardia e exacerbada) Presença de inibidores da conjugação no leite materno. Hipotireoidismo

Caso III RN com 30 dias de vida, nascido de parto normal, a termo, sem intercorrência pré ou perinatais é levado à consulta de rotina quando observa-se ao exame físico icterícia discreta. Mãe relata que lactente apresenta urina escura que mancha fralda. Exames laboratoriais revelam: BI: 1mg/dl e BT: 9mg/dl

Icterícia tardia Colestática Após a segunda semana de vida Início insidioso > 20% da BT composta por BD ou BD > 2mg/dl Principais causas: Hepatite neonatal Atresia de vias biliares extra-hepáticas Na atresia de vias biliares estabelecer diagnóstico antes de 8 semanas para intervenção cirúrgica (Kasai) oportuna, prevenindo a evolução irreversível para cirrose biliar.

OBRIGADA!!!