Prof. Dr. Ernesto Antonio Figueiró-Filho Infecção pelo vírus Influenza A H1N1 na gestação Prof. Dr. Ernesto Antonio Figueiró-Filho Dep. Gineco-Obstetricia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (FAMED-UFMS)

INTRODUÇÃO Abril de 2009: a OMS recebeu informes de infecções de um novo vírus da influenza A (H1N1) no México e nos Estados Unidos. Rapidamente, o vírus propagou-se para diversos países na Europa, Américas e Extremo Oriente. 6 de maio de 2009: o Ministério da Saúde do Brasil (MS) recebeu teste para confirmação diagnóstica de Influenza A (H1N1) 7 de maio de 2009: confirmados os primeiros casos brasileiros dentre as amostras de suspeitos. 16 de julho de 2009: foi declarado no Brasil transmissão sustentada pelo novo vírus e o MS elaborou o 1º Plano Brasileiro de Preparação para uma Pandemia de Influenza.

INTRODUÇÃO O vírus Influenza A H1N1 contém genes dos vírus Influenza A humano, suíno e aviário. Essa combinação genética não havia sido ainda identificada → humanos sem imunidade prévia a este vírus. Com a chegada do inverno no hemisfério Sul, houve o aumento do número de casos de infecção por vírus H1N1. A circulação concomitante com os demais vírus de influenza favoreceu a recombinação genética dos vírus com potencialização de sua virulência. .

TRANSMISSÃO Alta transmissibilidade. Partículas de saliva de uma pessoa infectada, expelidas sobretudo através de respiração, fala, tosse e espirros. Contato com fômites contaminados com materiais respiratórios ou gastrintestinais. Não há transmissão pela ingestão de carne suína. Curto período de incubação – em média 2 dias. Período de contágio: 1 a 2 dias antes e até 5 dias após o início dos sintomas.

QUADRO CLÍNICO Quadro agudo respiratório febril: Febre alta (>38º) e/ou calafrios Mialgia Tosse e espirros Cefaléia Fadiga Irritação na garganta, nariz ou olhos Rinorréia Sintomas gastrintestinais: náuseas, vômitos e/ou diarréia.

QUADRO CLÍNICO Sinais de piora clínica (exigem hospitalização): Dificuldade respiratória, dor no peito, tosse produtiva, confusão mental e alteração do nível de consciência Complicações: Pneumonia viral ou bacteriana secundária (doença respiratória aguda grave), miocardite, encefalite, rabdomiólise com falência renal e piora de morbidades prévias (ex.: asma, doença cardiovascular) Grupos de risco: Idosos, crianças, imunodeprimidos, cardiopatas, pneumopatas e GESTANTES.

DIAGNÓSTICO O teste laboratorial recomendado pela OMS para detecção qualitativa do novo vírus Influenza A (H1N1) é a reação em cadeia da polimerase em tempo real (PCR). Amostras clínicas devem ser coletadas através de swabs combinados de nasofaringe e orofaringe. Pacientes com tubo devem ser submetidos à coleta de aspirado nasotraqueal.

TRATAMENTO O H1N1 é suscetível ao Oseltamivir e ao Zanamivir, porém a medicação de escolha é o Oseltamivir na dose de 75 mg VO 12/12h por 5 dias. Pacientes infectados pelo H1N1 com quadro febril não complicado não requerem tratamento a menos que façam parte dos grupos de risco. Indicações gerais de tratamento: pacientes hospitalizados com infecção suspeita ou confirmada e pacientes de risco para complicações da influenza, conforme avaliação clínica.

H1N1 EM GESTANTES Fatores de risco para gestantes: Sistema imunológico deprimido por alteração das respostas humorais e celulares por antígenos específicos fetais. Capacidade respiratória diminuída devido ao progressivo crescimento abdominal e notável aumento do volume intravascular. Com isso, a infecção pode causar: Rápido desequilíbrio hemodinâmico, que afeta particularmente a função pulmonar de forma aguda e favorece o desenvolvimento de pneumonia e outras enfermidades respiratórias graves, com aumento da mortalidade materna e perinatal.

H1N1 EM GESTANTES Complicações maternas mais frequentes: Síndrome da angústia respiratória do adulto, pneumonia bacteriana associada, insuficiência renal aguda e edema ou embolia pulmonar. Complicações fetais mais frequentes: Aborto, sofrimento fetal agudo e nascimento pré-termo.

Sinais maternos de alarme: H1N1 EM GESTANTES Todas as gestantes com suspeita de infecção pelo vírus H1N1 devem receber tratamento antiviral: Ambulatorial: casos não graves Hospitalar: presença de doença crônica ou sinais de alarme Sinais maternos de alarme: Dispnéia intensa, vômito ou diarréia persistente, alteração do nível de consciência, descompensação hemodinâmica, hipotensão arterial, saturação de oxigênio menor que 90% ou ameaça de abortamento

H1N1 EM GESTANTES Na epidemia de 2009, a 2ª morte documentada da infecção pandêmica pelo vírus H1N1 nos EUA foi em uma mulher grávida sem comorbidades. No Brasil, do total de 1.632 óbitos registrados até o dia 28 de novembro de 2009, 156 eram gestantes (9,56%).

H1N1 EM GESTANTES - HU/FAMED/UFMS Entre 19/07/09 e 09/09/09, a maternidade do Hospital Universitário da FAMED/UFMS recebeu 32 casos suspeitos e/ou confirmados de infecção pelo vírus Influenza A H1N1, sendo 31 gestantes e 1 puérpera no 12º dia pós-operatório de parto cesareana. Das pacientes gestantes, a idade gestacional variou entre 6 e 39 semanas, com média de 24 semanas.

H1N1 EM GESTANTES - HU/FAMED/UFMS Os sintomas mais relatados pelas gestantes infectadas foram: Febre 96,8%(30) Tosse 87,1%(27) Mialgia 77,4%(24) Dispnéia 74,2%(23) Cefaléia 51,6%(16) Odinofagia 41,9%(13) Fadiga 38,7%(12) Rinorréia 38,7%(12) Vômito 35,5%(11) Calafrios 32,2%(10) Ardor olhos 25,8%(8) Artralgia 19,3%(6) Diarréia 12,9%(3) Espirros   9,7% (3)

H1N1 EM GESTANTES - HU/FAMED/UFMS Em todas as 31 pacientes o quadro clínico exigiu internação hospitalar, sendo que 67,8% (21) pneumonia bacteriana associada; 16,1% (5) necessitaram de internação em CTI; 12,9% (4) dos casos foram submetidos à intubação orotraqueal; 19,3% (6) das pacientes tiveram quadro clínico agravado devido à história prévia de asma; 9,7% (3) pacientes evoluíram com óbito devido a complicações do quadro viral, sendo choque séptico por pneumonia bacteriana comum aos 3 casos.

H1N1 EM GESTANTES – HU/FAMED/UFMS Das 31 pacientes que estavam gestantes, 1 evoluiu para abortamento, 9 tiveram parto pré-termo, 2 apresentaram descolamento prematuro de placenta, 1 evoluiu para óbito fetal e 1 para óbito neonatal. TOTAL 17 CASOS (55%)  Resultado Perinatal Adverso

H1N1 EM GESTANTES – HU/FAMED/UFMS Do total de gestantes que apresentaram complicações obstétricas (75%), realizaram PCR para H1N1 e evoluíram para alta: 66,7% positivo para H1N1 suína 33,3% positivo para Influenza sazonal 25% não apresentaram complicações obstétricas , tiveram PCR positivo para H1N1 suína e evoluíram para alta hospitalar.

CENÁRIO ATUAL Em 2010, provavelmente devido à campanha de vacinação contra o vírus Influenza A H1N1, ainda não foram registrados casos de gestantes infectadas por este vírus no Hospital Universitário da FAMED/UFMS.

CONCLUSÕES Melhora do prognóstico Materno-fetal: Identificação precoce dos quadros graves; Uso precoce do Antiviral; Não deixar evoluir para insuficiência respiratória; Interrupção da gestação ANTES da piora respiratória.