Giulianna de Sousa B. Araujo – R2 Orientador: Dr Jefferson Pediatria - HRAS www.paulomargotto.com.br 21/01/2010

Introdução Febre Principal queixa no atendimento de emergência em pediatria. Fonte de preocupação para pais e médicos. Geralmente indica infecção. 6 a 14 % (30% em crianças de 3 a 36 meses) apresenta febre sem sinais localizatórios. Infecções virais e infecções bacterianas sérias podem ser inicialmente indistinguíveis. Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115. Craig JV e cols. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people. BMJ 2000; 320: 1174 - 8.

Introdução Risco de infecção bacteriana séria Pode chegar a 12% em crianças menores de 3 meses 38% das crianças com temperatura maior que 40ºC menores de 3 meses com FSSL apresentam infecção bacteriana séria Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115.

Introdução Febre Temperatura retal ≥ 38°C Definição de febre na maioria dos artigos; Requer termômetros adequados; Inconveniente; Desconfortável; Potencialmente perigosa; Melhor acurácia. Chaturvedi D, Vilhekar KY, Chaturvedi P, Bharambe MS. Comparison of Axillary Temperature with Rectal or Oral Temperature and Determination of Optimum Placement Time in Children. Indian Pediatr 2004; 41: 600 - 3.

Introdução Febre Temperatura axilar ≥ 37,8°C (Santos E; 2009) Melhor tolerada; Segura e conveniente; Mais utilizada em nosso meio; Dados conflitantes sobre sua acurácia; Não existe nenhuma equação universalmente aceita capaz de predizer o valor da temperatura retal/oral baseando-se na axilar, porém um estudo de meta-análise mostrou que a diferença de temperatura média (retal – axilar) foi de 0,25°C para termômetros de mercúrio. Craig JV, Lancaster GA, Williamson PR, Smyth RL. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people. BMJ 2000; 320: 1174 - 8.

Introdução Febre sem sinais localizatórios Febre em crianças não toxêmicas, sem doença de base, por um período menor do que 7 dias, quando após anamnese e exame físico minuciosos nenhuma fonte de infecção foi encontrada. Baraff LJ. Management of Fever Without Source in Infants and Children. Ann Emerg Med 2000; 36 (6): 602 - 14.

Introdução Outros conceitos importantes: Febre de origem indeterminada (FOI) Bacteremia oculta (BO) Infecção bacteriana séria (IBS) Febre documentada por um profissional de saúde cuja causa não pôde ser identificada após um período de 3 semanas de avaliação ambulatorial ou após 1 semana de avaliação intra-hospitalar. Presença de bactéria identificada no sangue de uma criança sem um sítio localizado de infecção que não aparenta estar clinicamente séptica ou toxêmica. Bacteremia oculta, infecção do trato urinário, pneumonia, osteomielite, meningite e sepse. ACEP Clinical Policies Committee, Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical Policy for Children Younger than Three Years Presenting to the Emergency Department with Fever. Ann Emerg Med 2003; 42 (4): 530 - 54. Powel KR. Fever Without a Focus. In: Nelson Textbook of Pediatrics, Saunders Elsevier, 18ª ed. 2007; 175: 1087 - 93.

Objetivos Apresentar ao pediatra geral noções atualizadas sobre febre sem sinais localizatórios e criar um protocolo clínico de avaliação, investigação e conduta na FSSL em crianças menores de 36 meses que melhor se adapte à realidade do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS).

Discussão Dificuldade diagnóstica + possibilidade de IBS  Surgimento de protocolos. Divisão em faixas etárias. Importante!!! Anamnese detalhada; Exame físico completo. Recém-nascidos (0 a 28 dias) Lactentes jovens (29 dias a 3 meses) Crianças de 3 a 36 meses Antecedentes maternos e do nascimento. Imunizações recentes e status vacinal. Contatos com pessoas doentes. Viagens recentes. Doença grave ou cirurgia recente. Nível de atividade, aceitação da dieta, diurese, doença crônica, lesões de pele Estado geral Tipo de choro Palidez ou cianose Reação ao exame físico Atitude geral Padrão respiratório Exame segmentar completo!!! Slater M, Krug SE. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999; 97 – 126. Silvestrini WS. Queixas Freqüentes em Ambulatório – Febre. Em: Tratado de Pediatria, Editora Manole, 1ª ed. 2007; 1795 - 802.

Discussão 3 grandes estudos: VPN variou de 94,6% a 100%. Rochester (1985): 0 a 60 dias Boston (1992): 28 a 89 dias Antibiótico profilático Philadelphia (1993): 29 a 56 dias VPN variou de 94,6% a 100%. BAIXO RISCO Leucograma: Leucócitos totais 5.000 – 15.000 (ou < 20.000) Neutrófilos imaturos ≤ 1500 / I/T ≤ 0,2 EAS ≤ 10 leucócitos Líquor: ≤ 8 -10 leucócitos Rx de tórax normal (quando solicitado) Contagem de leucócitos fecais normais (quando solicitado)

Protocolos de Manejo de FSSL Boston (1992) Philadelphia (1993) Rochester (1985) Idade em dias 28 a 89 29 a 56 0 a 60 Temperatura retal ≥ 38°C > 38°C Leucograma (baixo risco) < 20.000 < 15.000 5.000 a 15.000 Análise do líquor Sim Não Antibiótico Radiografia de tórax % de Infecção bacteriana séria quando baixo risco 5,4 1,1 Valor preditivo negativo 94,6% 100% 98,9% Sensibilidade Não estabelecida FONTE: Adaptado de Santos E; 2009.

FSSL em recém - nascidos

FSSL em RN Grupo de alto-risco 12 a 28% de todos os neonatos febris admitidos na emergência pediátrica possuem uma infecção bacteriana séria Streptococcus do grupo B, Escherichia coli e Listeria monocytogenes Alta virulência Baixa ingesta é importante causa de febre em recém-nascidos menores de 7 dias.

Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias) RN com temperatura ≥ 37,8ºC Hemograma completo com diferencial Hemocultura EAS + teste do nitrito Urocultura Rx de tórax* PCR Glicemia capilar Eletrólitos Critérios de Manroe Bioquímica e citologia Bacterioscopia Teste do látex Cultura do líquor 1. Internar 2. Solicitar exames 3. Realizar punção lombar* FATORES DE RISCO PARA BAIXA INGESTA Critérios maiores A termo, sem fatores de risco para infecção Hemograma normal Dificuldades na amamentação Perda de mais de 10% do peso de nascimento Critérios menores Parto cesárea Algum grau de desidratação Algum grau de icterícia Hipernatremia RN GIG Bolsa Rota ≥ 12h Febre ou infecção materna no intraparto Corioamnionite materna Prematuridade Gemelaridade < 7 dias de vida * Se forte suspeita de baixa ingesta pode-se aguardar a realização desses exames Estratificar Risco Leucócitos totais ≤ 5.000 ou ≥ 25.000 2 ou mais alterações nos critérios de Manroe: NT, NI, I/T Líquor com: leucócitos ≥ 20 ou proteínas ≥ 100 ou glicose < 80% da glicemia EAS com leucócitos ≥ 10 cels/cp ou teste do nitrito positivo PCR ≥ 5 mg/dL Avaliar fatores de risco para baixa ingesta Critérios Clínicos Critérios Laboratoriais > 7 dias de vida Se todos os critérios maiores + 1 critério menor 1. Iniciar ampicilina + gentamicina 2. Curva térmica rigorosa 2. Vigilância Ausência de critérios de risco para infecção 1.Curva térmica rigorosa 2. Suplementar leite materno 3. Auxílio do banco de leite Não houve melhora da febre em menos de 24 horas Realizar punção lombar e radiografia de tórax

Presença de 1 ou mais de critérios de risco para infecção Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias) RN com temperatura ≥ 37,8ºC 1. Internar 2. Solicitar exames 3. Realizar punção lombar* Estratificar Risco Critérios Clínicos Critérios Laboratoriais Presença de 1 ou mais de critérios de risco para infecção Iniciar ampicilina + gentamicina Curva térmica rigorosa Vigilância

FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses)

FSSL em lactentes jovens Infecções bacterianas sérias estão presentes em cerca de 10 a 15 % destes pacientes. Os germes responsáveis por essas infecções incluem: Streptococcus do grupo B e Listeria monocytogenes (sepse neonatal tardia e meningite) Germes adquiridos na comunidade: Streptococcus pneumoniae ,Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria meningiditis, Escherichia coli .

Protocolo de FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses) Bioquímica e citologia Bacterioscopia Teste do látex Cultura do líquor Crianças com FSSL entre 29 dias e 3 meses com temperatura ≥ 37,8ºC Hemograma completo com diferencial Hemocultura EAS + teste do nitrito Urocultura VHS PCR Rx de tórax, se fatores de risco para doença respiratória* Solicitar exames Realizar punção lombar** ** Exceto se houver alteração no EAS sugerindo ITU ou no Rx sugerindo pneumonia Leucócitos totais entre 5.000 e 15.000 Neutrófilos totais ≤ 10.000 Neutrófilos imaturos ≤ 1.500 Índice I/T ≤ 0,2 EAS com leucócitos ≤ 10 Teste do nitrito negativo Líquor com ≤ 10 leucócitos e bacterioscopia negativa VHS ≤ 30 mm/h PCR ≤ 5 mg/dL FR > 50 irpm Crepitações, roncos, sibilos, estridor Coriza nasal Desconforto respiratório (BAN, retrações subcostais, gemência) SatO2 < 92% Avaliar Risco 1. Curva térmica 2. Considerar dose de ceftriaxona (50mg/kg) IM 3. Manter em observação 24 horas em regime hospitalar Critérios de Baixo Risco Clínicos: previamente sadio, a termo, parto sem complicações. Laboratoriais Baixo Risco Alteração em 1 ou mais critérios 1. Internação 2. Iniciar ceftriaxona 100mg/kg EV ou IM 3. Vigilância

FSSL em crianças de 3 a 36 meses

FSSL em crianças de 3 a 36 meses Maioria das infecções bacterianas sem foco aparente Streptococcus pneumoniae (em crianças não imunizadas), Neisseria meningiditis e Salmonella spp. Vacina para HIB Redução de 96% de doenças invasivas por todos os sorotipos da bactéria Vacina anti-pneumocócica heptavalente (Pn7): Tem mostrado uma eficácia de 90% de doenças bacterianas invasivas A punção lombar não é indicada de rotina em todos pacientes, mas deve ser considerada em pacientes com sinais de alerta: irritabilidade, sonolência, letargia, toxemia.

Protocolo de FSSL em crianças de 3 a 36 meses Crianças de 3 a 36 meses com FSSL Temperatura < 39°C Temperatura ≥ 39°C Solicitar: Hemograma completo VHS PCR Solicitar Rx de tórax, se: Sinais ou sintomas respiratórios. Leucócitos totais ≥ 20.000 se febre ≥ 39°C Febre com duração > 3 dias Solicitar hemocultura, se fatores de risco: Leucócitos totais ≤ 5.000 ou ≥ 15.000 Neutrófilos totais ≥ 10.000 PCR ≥ 5 mg/dL   1. Não há necessidade de exames laboratoriais ou antibioticoterapia (hemograma completo é opcional). 2. Orientações e sintomáticos. 3. Reavaliação se febre persistir por mais de 48 horas, surgirem novos sintomas ou houver piora do quadro. Solicitar EAS + teste do nitrito e urocultura se: Meninas ≤ 24 meses Meninos ≤ 12 meses Rastrear infecções ocultas Pneumonia oculta ITU Bacteremia oculta Alteração sugestiva de pneumonia ou ITU Presença de fatores de risco, além da febre? Realizar ceftriaxona 50 mg/kg IM em dose única OU prescrever amoxicilina + clavulanato (50 mg/kg/dia de 8/8h até retorno). Reavaliação em 24 - 48 horas. Resgatar resultado final ou prévio das culturas no retorno. NÃO SIM Tratamento direcionado para causa Não iniciar antibióticos. Reavaliação em 24 - 48 horas.

Obrigada!!! “E eu vos repito ser a vida escuridão, exceto quando há um impulso. E todo impulso é cego, exceto quando há saber. E todo saber é vão, exceto quando há trabalho. E todo trabalho é vazio, exceto quando há amor...”   KHALIL GIBRAN