DENGUE

CASOS CLÍNICOS

CASO 1 PTR, 12 anos, feminino, iniciou em 27/05/02 com febre, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia. Procurou serviço de saúde em 02/06 referindo piora do quadro com vômitos e náuseas e epistaxe. No exame físico paciente prostrada, PA 110 x 80 prova do laço positiva. Hipóteses diagnósticas possíveis

CASO 1 Solicitados exames que foram Ht = 50% leucograma 2300 L; plaquetas 93.000 Optou-se por internar a paciente na UTI, para hidratação e melhor observação. Diagnóstico precoce; conduta

Classificação FHD grau II CASO 1 Dia 04/06 paciente evoluiu com melhora clínica sendo transferida para enfermaria. PA 100 x 70 ; Ht 40%; leuco 3.000; plaquetas 122.000 Dia 05/06 paciente estável PA 90 x 60; Ht = 39%, leuco 9.000; plaquetas 159.000 Dia 07/06 Paciente de alta. Posteriormente resultado da sorologia positiva para dengue Classificação FHD grau II

CASO 2 VBS, 24 anos, feminino, procurou serviço médico em 10/01/02 com queixas que se iniciaram em 03/01/02 de febre, astenia, mialgia, cefaléia evoluindo para dor abdominal. Referiu ainda episódios de gengivorragia e melena. Exame físico: paciente em bom estado geral, afebril, anictérico, P = 80 bpm PA 110 x 80; exantema maculo papular difuso. PL negativa Hipóteses; conduta inicial

CASO 2 Foi solicitado Ht e plaquetas e prescrito reidratação oral e paracetamol. Marcado retorno para o dia seguinte 11/01 Paciente retorna com melhora parcial dos sintomas e exame físico mantido. Ht = 53,2% e plaquetas 60.000. Devido aos exames foi solicitado raio x de tórax que estava normal Reavaliação, exames e orientação adequada

CASO 2 Reforçou-se as orientações e retorno para 14/01 14/01 paciente falta a consulta e é reconvocado por telefone Observação do paciente

Classificação FHD grau II CASO 2 15/01 paciente assintomático. Novo Ht e plaquetas e retorno em 48 horas (Ht = 48,6% ; plaquetas 296.000) 17/01 paciente assintomático Ht = 43% plaquetas 343.000. Posteriormente sorologia positiva para dengue Classificação FHD grau II

CASO 3 VST, 46 anos masculino,iniciou em 26/04 com febre, prostação, artralgia. 30/04 foi ao PS onde solicitou-se Ht= 54%; plaquetas 75.000; leuco 9200 24% linfócitos, 4% bastões, após exames foi liberado para casa Hipóteses diagnósticas; PA;PL; orientação

CASO 3 01/05 retornou ao mesmo serviço por haver piora do quadro, chegando desidratado, pele com petéquias disseminadas, dispnéico com pulsos não palpáveis, choque hipovolêmico, PL negativa Evoluções diferentes da doença

CASO 3 Solicitado novo Ht= 55%; plaquetas 53.000; leuco 19.900 14% linfo, 6% bast, 02/05 às 00:30 paciente evoluiu com piora do choque hipovolêmico. Novo Ht=52% e plaquetas 38.000, leuco 14.000 (4B;78S;13L;5M) Hidratação adequada e monitoramento

Classificação FHD grau IV CASO 3 02/05 obito ás 10:30 Sorologia para Lepto negativa; látex para N.menigitidis e H. infuenza negativo; sorologia para dengue positiva Classificação FHD grau IV

Definição Doença infecciosa febril aguda, de etiologia viral e evolução benigna, na maioria das vezes Notificação de suspeitos e confirmados obrigatória

Agente Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae 4 Sorotipos: DEN-1; DEN-2;DEN-3;DEN-4 Suscetibilidade Imunidade temporária e parcial a outros sorotipos e permanente ao sorotipo que causou a doença Todos sorotipos podem causar doença grave

Vetor Gênero Aedes A. aegypti; A. albopictus; A. scutellaris... Antropofílico Regiões tropicais e subtropicais

Período de Incubação e Transmissão P.I. homem = 3-15 dias (média 6 dias) P.I. mosquito = 8-10 dias P.T. homem = 1 dia antes da febre até fim da viremia P.T. mosquito = vida do mosquito

Transmissão Viremia Viremia DIAS Mosquito pica / Mosquito pica / Adquire vírus Transmite vírus Período de incubação extrínseco Período de incubação intrínseco Viremia Viremia 5 8 12 16 20 24 28 Doença DIAS Doença Ser humano 1 Ser humano 2

Caso Suspeito - Dengue Clássico Febre com duração de 2-7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, artralgia, dor retrorbital, mialgia, exantema, prostação, além de história de ter estado em áreas de transmissão de dengue

Caso Suspeito - FHD Febre com duração de 2-7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, artralgia, dor retrorbital, mialgia, exantema, prostação e uma manifestação hemorrágica, além de história de ter estado em área de transmissão de dengue

Fatores de Risco Individual Viral Epidemiológico Idade Sexo Raça Nutrição Infecção secundária Resposta hospedeiro Número suceptíveis Densidade vetorial Circulação vetorial Hiperendemicidade Virulência cepa Sorotipo

Inaparente Oligo Parasita Hospedeiro Resposta imunológica Tipo Intensidade Clínica Inaparente Grave Clássica Oligo

Fatores de Risco Relatados - FHD Cepa do vírus Anticorpo antidengue pré-existente Anticorpos maternais em crianças pequena Genética dos hospedeiros Idade Maior risco em infecções sequenciais Maior risco em locais com dois ou mais sorotipos circulando simultaneamente em altos níveis (transmissão hiperendêmica)

Considerações Não há aparente lesão vascular na patogênese Ocorre fragilidade vascular Ocorre alterações na coagulação - CID Trombocitopenia tempo parcial de tromboplastina do nível de fibrinogênio  dos produtos do fibrinogênio Hemorragia gastrointestinal em nécropsia é achado frequente

Estimativa Dengue/1987 Cuba 12 óbito 205 FHD/SCD 5208 FD/FDH 17926 Infecção

FHD na criança ( 12 meses) A FHD na criança menor que 12 meses ocorre por infecção viral primária em 90% Idade 2-12 meses (média 8 meses) Queda de anticorpos maternos para níveis não protetores Fatores de risco Anticorpos subneutralizantes maternos Pouca idade ( 12 meses)

FHD na criança (12 meses) Quadro clínico Febre Hepatomegalia Sintomas Vias Áereas Superiores Sangramentos Vômitos Diarréia Infecções bacterianas associadas Pneumonia Meningites IVAS Convulsões Letalidade de 11-50%

FHD - Definição Clínica e Gravidade - (OMS,1986) Dx FHD  Febre + hemorragias + trombocitopenia + hemoconcentração GRAU I  Febre acompanhada de sintomas inespecíficos sem manifestação hemorrágicas espontâneas; Prova laço + GRAU II  Febre acompanhada de sintomas inespecíficos com manifestação hemorrágicas espontâneas GRAU III  Febre acompanhada de sintomas inespecíficos com hemorragias espontâneas e colapso circulatório GRAU IV  Choque profundo com PA e pulso imperceptíveis

Paramêtros laboratorias para fechamento de caso de FHD Ht  20% do valor basal do paciente anterior a doença ou da referência abaixo Crianças Ht > 38% Mulheres Ht > 40% Homens Ht > 45% Plaquetopenia  100.000 Exames de imagem (Rx; USG demostrando extravazamento de plasma para terceiro espaço)

Sinais de Alerta (OMS) Dor abdominal Hipotensão postural Pulso filiforme, cianose Hepatomegalia dolorosa Derrames cavitários Manifestação hemorrágicas e/ou Prova do Laço + Hemoconcentração Agitação e/ou letargia Vômitos Lipotimia, sudorese

Hematócrito e Plaquetas - Quando Solicitar? Manifestações hemorrágicas Distúrbios hemodinâmicos Sinais de mau prognóstico Doenças crônicas Idosos > 65 anos e crianças < 1 ano Gravidez

Diagnóstico Clínico Prova do laço Média da pressão arterial Esfignomanômetro por 5 minutos no braço do paciente insuflado na média 20 petéquias abaixo do manguito em uma polpa digital = positivo

Instrumentos para o Diagnóstico Ht; plaquetas; leucograma; transaminases Imagem Sorológico (ELISA; HAI) a partir do 6° dia Isolamento viral (até 5 ° dia) Histopatológico; PCR

FHD: contagem de plaquetas durante evolução/doença 50000 100000 150000 200000 250000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Dias de Evolução Contagem de Plaquetas

FHD: Evolução do Hematócrito 10 20 30 40 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 Dias de Evolução Hematócrito

Critérios de Internação Hipotensão ou choque Sinais de mau prognóstico Plaquetopenia  50.000 Hematócrito elevado ou ascendente Doença crônica descompensada

Avaliação Especial Gravidez Idosos Crianças Doenças crônicas Anemia (Falciforme) Doenças auto imunes Asma Doenças cardio-respiratórias Diebetes mellitus

Manifestações não usuais Hepatite Miocardite Pancreatite Comprometimentos do sistema nervoso

Material biológico - Conduta Amostra exame ret.coag transporte armazeamento sangue Isol.viral 2-6h 4 C gelo seco - 70C sangue sorologia 2-24h amb gelo seco/comum - 20C tecido(óbito) Isol.viral gelo seco -70 C (8-24h) tecido (óbito) histopat ambiente formalina

Tratamento

Ambulatorial Hidratação oral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 solução salina) Sintomáticos Orientação – (retorno imediato ao identificar Sinais de alerta)

FHD-moderada Leito de observação Hipotensão postural 10-20ml/kg/hora (SF 0,9%) Hidratação parenteral e/ou oral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 solução salina) durante 3-4 horas Sintomáticos Reavaliação clínica e laboratorial Manter hidratação durante a transferência

FHD-grave Leito de internação Hidratação parenteral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 SF 0,9% ou Ringer) durante 3-4 horas Sintomáticos Monitorização (diurese, PA, outros sinais de choque) Laboratorial : Ht 6/6h Plq 1x/dia Não transferir o paciente sem iniciar hidratação

Tabela Hidratação Parenteral Peso (Kg) volume de líquido (ml/Kg/dia) 1 dia 2 dia 3 dia <7 220 165 132 7 a 11 165 132 88 12 a 18 132 88 88 > 18 88 88 88

Tratamento Sintomático Antitérmico Analgésico Sedação Anti-emético Anti-histamínico

Critérios de Alta Ausência de febre por 24 horas sem terapia antitérmica Melhora visível do quadro clínico Ht normal e estável por 24 horas Plaquetas em elevação Reabsorção dos derrames cavitários Estabilização hemodinâmica por 48 horas

Considerações Finais Não suspender amamentação Retornar o uso da aspirina após normalização das plaquetas Manter calendário vacinal Não suspender anticoncepcional Avaliar retorno ao trabalho Não utilizar refrigerante para hidratar e sim SRO, água, chás e sucos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE CLÁSSICO

Diagnóstico Diferencial ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICO Influenza e outras viroses respiratórias Ocorre mais no inverno, contato pessoa-pessoa Predominam os sintomas respiratórios Rubéola Ausência de vacinação prévia com tríplice viral ou rubéola prévia, contato com pessoa doente Estado geral preservado, cursa com exantema mais florido e adenopatias Sarampo Contato com pessoa doente, ausência de vacinação anti- sarampo ou doença prévia Queda importante do estado geral com sintomatologia respiratória e exantema exuberantes, conjuntivite e sinal de Koplik Escarlatina Ocorre predominantemente em crianças nos meses de inverno Presença de faringite e/ou amigdalite purulenta, e sinais de Pastia e Filatov HIV agudo Contato sexual, uso de drogas EV, tranfussional, vertical Síndrome mono-like, com adenopatia e exantema Rickettisioses (febre maculosa, tifo endêmico, tifo epidêmico, febre Q História de exposição a carrapato, piolho, pulga acampamentos me mata. Frequente no verão e primavera Tríade de cefaléia, exantema e febre Leptospirose anictérica Contato com águas de enchentes ou com ratos Evolução bifásica com mialgias predominantemente em panturrilhas e presença de injeção conjuntival na fase de leptospiremia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE HEMORRÁGICO

ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICO Febre Amarela Viagem recente para área Icterícia intensa com enorme endêmica de febre amarela elevação de transaminases, sem vacinação prévia predominando sintomas de falência hepática e diáteses hemorrágicas Leptospirose forma íctero Contato com águas de Presença de icterícia rubínica hemorrágica enchentes ou com ratos típica, injeção conjuntival, insuficiência renal com hipo ou normocalemia e hemorragias sendo a pulmonar a mais temida Malária por Plasmodium Viagem recente para área Quadro variável de acordo falciparum (febre terçã endêmica de malária com o acometimento maligna) preferencial por determinado órgão. Há os chamados acessos palúdicos Hepatite Viral Aguda Epidemiologia váriável de Ocorre icterícia intensa, com acordo com o tipo, sendo os grande elevação de tipos A e E de transmissão transaminases , podendo oral-fecal e os tipos B, C e D haver evolução do quadro de transmissão parenteral e para insuficiência hepática este último só ocorrendo em aguda grave vigência de infecção prévia ou concomitante pelo B.

ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICO Meningococcemia Ocorre mais nos meses de inverno, transmissão se dá pessoa-pessoa Apresentação extremamente variável desde formas benignas até evolução fulminante com choque séptico e óbito poucas horas após início da sintomatologia Sepse bacteriana (Gram positivos ou negativos) Varia de acordo com o foco Geralmente presente um foco primário de infecção com repercussões sistêmicas, por exemplo, infecção de trato urinário, pneumonias etc. Febres Virais Hemorrágicas Outras Viagens para áreas endêmicas Exemplos: FH Argentina, Venezuela, Bolívia, de Lassa, vírus Sabiá, FH Hantan, FH Margburg-Ebola etc. Febre Purpúrica Brasileira Doença bacteriana grave. Ocorre mais em crianças Uma conjuntivite purulenta precede um quadro grave de sepse e púrpura ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICO

Pétequias em abdomen Hemorragia conjuntival Equimose em membro superior

Exantema em membro superior Prova do laço positiva

BIBLIOGRAFA Martinez-Torres,M.C.Salud Pública México (37) Sup.1995 Nimmannitya, S et al.Southeast Asia J.TropMed.Pub.Hlth v 18 (3), 1997 Manual de Dengue 2 ed,. Ministério de Saúde.FNS. 1996 Yun-Fan, L et al. Am J.Trop.Med. Hyg 47(3), 1992 Rothman & Ennis. Virology 257, 1-6, 1999 Solon T et al. The lancet v. 355, 2000 Witayathawornwong P. Southest Asian J Trop Med Pb H 32(3),2001 Kerdpanich, A. P. Southest Asian J Trop Med Pb H 32(3),2001 Guzman,M. & Kouri G.The lancet, v. 2, 2002 Hongsiriwon, S. Southest Asian J Trop Med Pb H 33(1),2002 Gubler, D CMR 11(3),2002