Avaliação do Programa de Manutenção da Erradicação da Transmissão Autóctone dos Poliovírus Selvagens e a Situação da Paralisia Flácida Aguda (PFA) no Estado de São Paulo no período de 1998 a maio de 2000 Elane Alexandre da Silva – Nutricionista Eloana Petri Gonçalves Dias – Médica Veterinária Marcelo Yoshito Wada – Médico Veterinário Curso de Especialização em Epidemiologia aplicada as Doenças Transmitidas por Alimentos Coordenação - Almério de Castro Gomes - FSP/USP Margarida M. M. B. de Almeida - FSP/USP José Cássio de Moraes - CVE/SES-SP Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP

Introdução: 1980 - Dia Nacional da Vacinação. 1986 - Proposta da OPAS e  relativo do número de casos, devido a substituição da postura passiva por busca ativa e alterações nos critérios para confirmar os casos (sensibilidade e  especificidade) . 1989 -  número de casos. 1994 - Certificado de Erradicação do Poliovírus Selvagem. 1999 - Grande São Paulo: - 20 casos esperados. - 5 casos notificados. Monitoramento Ambiental – CETESB. Cobertura Vacinal.

Poliomielite : Definição: infecção viral que atinge principalmente Sistema Nervoso, variando desde uma infecção inaparente até sequelas e morte. Agente Etiológico: RNA vírus de cadeia simples sem envoltório, esférico, de 24 a 30 nm de diâmetro, do gênero Enterovírus, família Picornaviridae. Susceptibilidade: - 3 sorotipos (I, II e III). - I isolado com > frequência, seguido do tipo III. Apresenta imunidade específica ( O II é o mais imunogênico seguido do I e III). Resistência: - Variações de pH (3,8 a 8,5) e éter. - Conservado por anos a –70C e por semanas a 4C. Sensibilidade: - Inativado pela fervura, raios ultra violetas, cloro (0,3 a 0,5 ppm) e ausência de matéria orgânica.

Poliomielite : Distribuição e Freqüência: - Universal, sendo mais prevalente em áreas urbanas densamente povoadas, mas também ocorre em áreas rurais. - Acomete mais crianças. - Atualmente a circulação dos Poliovírus Selvagens se restringem a 3 regiões: Sul da da Ásia, África Central e Ocidental. Diagnóstico Laboratorial: - Fezes: 2 amostras num intervalo de 24 horas. Swab retal se não houver evacuação. Conservar fezes entre 2 a 8C até 3 dias, e após em freezer –20C ou –70C. - Sangue, orofaringe e líquor (< chance de isolamento). - Óbito: cérebro, medula e intestino (sol. Salina Tamponada). - Sorologia: elevação de 4 vezes ou mais do título de anticorpos.

Poliomielite : Modo de Infecção e Transmissão: - Homem é o único reservatório conhecido. - Transmissão pelo contato interpessoal pelas excreções orofaringeanas e fezes. - Porta de entrada: Boca. - Multiplicação após 24 horas na orofaringe, depois o vírus se estabelece no tecido linfóide do intestino. - Período de incubação: 7 a 12 dias, variando de 2 a 30 dias.

Fisiopatologia I:

Fisiopatologia II: Fonte: Internet, outubro-2000.

Campylobacter jejuni : Importância: - Nos EUA representa de 5 a 11% das diarréias. - Entre as diarréias, o Campylobacter jejuni é o primeiro patógeno isolado (45%) seguido da Salmonella (30%). - Ano de 96 e 97 no Laboratório Fleury tivemos: 10.032 culturas de fezes 960 culturas positivas (9,6%) 299 S. Enteritidis (31,1%) 245 Campylobacter jejuni (25,5%) 213 Escherichia coli enteropatogênica (22,2%) 203 demais bactérias (21,2%) Fonte: Anais do I Simpósio de segurança alimentar e saúde do estado de São Paulo. Palestra do Dr. Waldemar Francisco.              

Campylobacter jejuni : Tabela 1 – Taxa de Síndrome de Guillain-Barré segundo AIH no Estado de São Paulo, de 1998 a maio de 2000: < 15 anos > 15 anos 1998 27 (2,43%) 73 1999 24 (1,98%) 43 Até maio 2000 4 (0,57%) 15 Fonte: Tabwin, Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e por Alimentos/ CVE/SES-SP, julho-2000. Agente Etiológico: bactéria, gram -, microaerófila - 500 óbitos anuais devido a esse agente nos EUA. - Pode levar a meningite, artrites, infecções urinárias, Síndrome de Guillain-Barré e paralisias, e possível associação com a Síndrome Hemolítica Urêmica. Sintomas: - Diarréia, febre, dores abdominais, dores musculares, cefaléia e náuseas.  

Campylobacter jejuni : Susceptibilidade: -jovens e crianças e imunodeprimido são os mais susceptíveis. Resistência: Congelamento. Sensibilidade: Cozimento e tratamento da água. Diagnóstico Laboratorial: - cultura de fezes e ou biópsia gástrica. Modos de Infecção e Transmissão: - Alimento contaminados, transmissão direta pessoa a pessoa. - Período de Incubação: 2 a 5 dias, chegando até 10 dias. Guillain-Barré: Desordem no sistema imune, (doença auto imune). Temos destruição da bainha de mielina que fica ao redor dos axônios de nervos periféricos levando a uma diminuição no impulso nervoso.

Clostridium botulinum : Importância: Baixa incidência, porém alta letalidade Definição: Toxiinfecção de ocorrência súbita. Agente Etiológico: bactéria , bacilo, gram +,cresce em baixas concentrações de oxigênio(desenvolvimento da toxina). Apresenta forma esporulada. Sintomas: vômito, constipação, debilidade, vertigem, alteração da visão e voz, flacidez das pálpebras e músculos em geral, distúrbios da deglutição, levando a morte por parada cárdio-respiratória. Tipos de Toxinas: -7 tipos (A até G). - Importante ao homem: A, B, E e F. Resistência: forma esporulada. Sensibilidade:-Altas temperaturas inativam a toxina.             

Clostridium botulinum : Diagnóstico: - Sintomas e sinais clínicos. - Detecção da toxina no sangue e nos alimentos. Modo de Infecção e Transmissão: - Formas:- Ingestão de alimentos – ingestão da toxina (forma alimentar).Botulismo infantil - esporo - Por ferimentos. - Vias aéreas – inalação da toxina. - Via conjuntival – aerossol. Período de Incubação: 2 horas a 5 dias, em período médio de 12 a 36 horas. Botulismo: Leva a paralisia flácida por bloquear terminal nervoso motor na junção neuromuscular. Tendo paralisia progressiva e simétrica, descendente.

Indicadores do Monitoramento: Taxa de notificação de 1 caso de PFA para cada 100.000 habitantes por ano. Investigação de pelo menos 80% dos casos em até 48 horas após o início dos déficits motores. Coleta adequada de fezes de pelo menos 80% dos casos. Notificação negativa de 80% das unidades.

Código Internacional de Doença : Poliomielite Paralítica Aguda (A80) Encefalite seguida a processo de imunização (G040) Amiotrofia Neurálgica (G122) Lesão do Nervo Ciático (G570) Síndrome de Guillain Barré (G610) Polineurite Inflamatória não especificada (G619) Polineurite não especificada (G629) Encefalite Aguda Disseminada (G040) Meningoencefalite e meningomielite bacterianas não classificadas em outras partes (G042) Outras encefalites, mielites e encefalomielites (G048) Encefalites, mielites e encefalomielites não especificadas (G049) Encefalites, mielites e encefalomielites em doenças virais (G05) Compressões das raízes e dos plexos nervosos (G55) Mononeuropatias dos membros superiores (G56) Mononeuropatias dos membros inferiores (G57)

Código Internacional de Doença : Outras mononeuropatias (G58) Outras miopatias (G72) Paralisia periódica (G723) Hemiplegia Flácida (G810) Hemiplegia não especificada (G819) Paraplegia flácida (G820) Tetraplegia flácida (G823) Diplegia dos membros superiores (G830) Monoplegia dos membros inferiores (G831) Monoplegia dos membros superiores (G832) Monoplegia não especificada (G833) Síndrome da Cauda equina (G834) Síndrome Paralítica não especificada (G839) Polineuropatia induzida por drogas (G620) Polineuropatia devido a outros agentes tóxicos (G622) Miastenia gravis (G700) Transtornos mioneurais (G701) Intoxicações alimentares bacterianas (A05)

Objetivos: Conhecer a situação da PFA no estado de São Paulo, buscando detectar diferenças significativas das taxas de PFA entre diferentes regiões e faixas etárias. Fornecer subsídio à implementação da Vigilância Epidemiológica. Compreender o perfil epidemiológico das PFA. Estudar possível associação entre as PFA com Campylobacter jejuni, Clostridium botulinum e os Enterovírus.

Desenho do Estudo e Métodos: Definição de Caso segundo Objetivo Geral:  força muscular,  tônus muscular, alterações dos reflexos miostáticos, trofismo e distúrbios neurovegetativos. Definição de Caso segundo Objetivo Específico: - Enterovírus: Paciente no qual se tenha realizado cultura de fezes, com confirmação através do isolamento do agente. - Campylobacter jejuni: Paciente do qual se tenha obtido cultura de fezes e/ ou biópsia gástrica positivas para este agente -Botulismo: Paciente do qual foi obtida cultura de fezes, sorologia ou aspirado gástrico compatível com Clostridium botulinum.

Desenho do Estudo e Métodos: Tipo de Estudo: Estudo Descritivo Retrospectivo, abrangendo de 1998 a maio de 2000. População de Estudo: - Pacientes com diagnóstico de PFA internados num dos 407 Hospitais Sentinelas no Estado de São Paulo. - 878 Hospitais no Estado de São Paulo, segundo AIH. Critérios de Seleção dos Hospitais: - Referência de suas regiões. - Bons indicadores de atendimento das PFA. - Hospitais Sentinelas. Número de Hospitais do estudo: -16 hospitais.

Desenho do Estudo e Métodos: Fonte de Coleta de Dados: - AIH das principais Síndromes Paralíticas Agudas. - Prontuários dos pacientes. Tipo de Análise Desenvolvida: Com base na CID 10  Análise da AIH  Busca Ativa nos hospitais  questionários  levantamento dos casos. - Epi Info 6, Tabwin, Excel. Questionário: - 9 blocos de perguntas: - Sintomas Inespecíficos: - febre, vômito, diarréia, obstipação, dores musculares, cefaléia. - Sintomas Específicos: - paralisia súbita, flácida, assimétrica, progressão após 3 dias, localização. - Exame Físico: - força muscular, tônus muscular, reflexos, sensibilidade, sinais de irritação meníngea.

Levantamento Preliminar: Tabela 2 – Situação do Programa de Poliomielite no Estado de São Paulo, de 1995 a 1999: Indicadores Meta mínima 1995 1996 1997 1998 1999 Taxa de notificação 1 caso/100.00 hab. < 15 anos 0,49 0,64 0,46 0,53 0,32 Investigação em 48 horas 80% dos casos 95 86 98 97 Coleta de fezes 36,2 44 34 43 28 Notificação negativa semanal 80% das Unidades de notificação Implantadas 97,44 98,55 99,40 98,77 99,75 Fonte: Divisão de doenças de transmissão Hídrica e por Alimentos/CVE/SES-SP.

Resultados Preliminares I: Tabela 3- Casos de PFA segundo levantamento em AIH e casos notificados ao CVE: Fonte: Tabwin, Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e por Alimentos/ CVE/SES-SP, julho-2000.

Resultados Preliminares II: Tabela 4 – Hospitais Estudados e Número de Prontuários Pedidos e Analisados: Fonte: Dados da pesquisa da avaliação do programa de erradicação da Transmissão do Poliovírus

Resultados Preliminares III: Continuação da Tabela 4 – Hospitais Estudados e Número de Prontuários Pedidos e Analisados: Fonte: Dados da pesquisa da avaliação do programa de erradicação da Transmissão do Poliovírus

Hospitais Estudados e os Casos Notificados no CVE, de 1998 a maio de 2000: Hospital Número total de casos analisados no hospital Casos analisados em < 15 anos com paralisia Casos analisados em > 15 anos com paralisia Número de casos analisados que foram notificados ao CVE em < 15 anos Número de notificações feita ao CVE pelo hospital em < 15 anos A 03 00 -- B 08 01 07 C 11 02 D 19 E 12 F 17 09 Total 70 06 13 27 Fonte: Dados da pesquisa da Avaliação do Programa de Erradicação da Transmissão Autóctone dos Poliovírus Selvagens.

Hospitais e Pedidos de Fezes dos Casos de 1998 a maio de 2000: Hospital Casos analisados em < 15 anos Requisição de fezes em < 15 anos Casos analisados em > 15 anos Requisição de fezes em > 15 anos Casos com idade ignorada Requisição de fezes em idade ignorada A 00 -- 03 B 04 04* C 07 D 09 10 E 08 02 F 05 Total 30 33 Fonte: Dados da pesquisa da Avaliação do Programa de Erradicação da Transmissão Autóctone dos Poliovírus Selvagens. * Em um dos casos houve sorologia para Campylobacter jejuni (Síndrome de Guillain-Barré).  

Listagem de patologias encontradas durante o estudo com CID incompatível com a pesquisa: Acidente Vascular Cerebral. Nódulo de Schrmol. Alzheimer. Cirurgias. Tumor de Coluna Lombar. S. túnel do carpo. Tetraparesia Espástica. Tenólise do Tendão Flexor. Paralisia Cerebral. Hidrocefalia. Sequela de Poliomielite. Crise Convulsiva. Pé Torto Congênito. Miopatia. Sub luxação do quadril.

Resultados preliminares: 30 casos em < 15 anos analisados (12,8%); de onde 6 casos apresentavam déficit motor. 33 casos em > 15 anos analisados (47,2%); de onde 13 casos apresentavam déficit motor. 7 casos com idade ignorada (10%). 20 casos com CID não correspondente (28,57%). 4 casos com requisição de fezes em < 15 anos (13,3%). 0 caso com requisição de fezes em > 15 anos (0). 2 casos com requisição de fezes com idade ignorada (2,76%). 1 caso em < 15 anos notificado ao CVE (16,66%).

Conclusões: Existe uma sub notificação das PFA; 6 casos encontrados de onde somente 1 foi notificado. A requisição para exame de fezes dentro de 48 horas não atinge o ideal preconizado (13,3%). CID não correspondente (28,57%).

Recomendações: Promover cursos de aprimoramento do Programa de Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagens, para as equipes de Vigilância Epidemiológica das DIRs. Promover treinamento em Núcleos de hospitais, para conscientização sobre a importância do Programa, com ênfase aos diagnósticos a serem notificados. AIH seja utilizada de forma permanente pelos supervisores do Programa para comparação com os casos notificados. Dar atenção a uma coleta adequada de fezes.

Agradecimentos: À Faculdade de Saúde Pública . À Secretaria do Estado de Saúde. Ao CVE – Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar. Ás DIRs colaboradoras. Em especial á Marília e Sorocaba.

Referências: Campos S L, Filho J L. Relatório de Assessoramento em Busca Ativa (B.A.) de Paralisia Flácida Aguda (PFA) no Estado de São Paulo.São Paulo:CENEP,1999. [CDC] Centers for Diseases Control. Campylobacter jejuni Infections, United States,2000. Eduardo M B P. Manual das Doenças transmitidas por Alimentos e Água.Clostridium botulinum. Botulismo.São Paulo:CVE,CVS,IAL,HER,1999. Grzesuik A K, Santos L A. Síndrome de Guillain-Barré associada a Pancreatite Aguda. Arquivos de Neuro-psiquiatria,1999. Meilman I, Junior JPR, Bermudez Jaz, Becker R A. Bases Técnicas para a Erradicação da Transmissão Autóctone da Poliomielite.Brasília:Ministério da Saúde;1988. Tacahashi A A, Perrenoud B A F, Mekler E, Campos J C, Muller M A. Programa de Erradicação da Transmissão Autóctone dos Poliovírus Naturais (Selvagem).São Paulo: CCVE/SES; 1995. Internet, fotos.